Обнаружение в клинической картине психосоматических расстройств собственно психопатологических синдромов, как лежащих в основе психосоматических расстройств, так и представляющих вторичные образования, связанные с «внутренней картиной болезни», предполагает использование конкретных методик «специальной психотерапии» (по В. Е. Рожнову, 1979), успешно зарекомендовавших себя в психиатрической клинике при лечении астении, фобий, ипохондрии, навязчивостей, истерии, тревожно-депрессивных состояний, системных неврозов и неврозоподобных синдромов.
Все перечисленное выше нашло свое применение при лечении соматических заболевание самой различной природы (как психосоматической, так и сомато-психической).
Этиопатогенетическая психотерапия при психогенных психосоматических нарушениях направлена на тревожно-депрессивную, конверсионную и регрессивно-дизонтогенетическую основу психогении, обусловленную острой психической травмой, а чаще внутриличнос-тным, социогенным и/или психогенетическим конфликтом. Здесь выбор психотерапевтической тактики обусловлен клинико-психоло-гическим пониманием сущности психогенеза соматизированного душевного страдания. При длительно текущих психогенных сомати-зированных расстройствах, так же как и при затяжных соматических заболеваниях, осложняющихся соматопсихическими расстройствами, патогенетическое значение приобретает психотерапия, направленная на негативные компоненты внутренней картины болезни (вторично-психогенные механизмы).
Говоря о формировании внутренней картины болезни у детей и психосоматической ситуации, Д. Н. Исаев (2001) подчеркивает, что единство и взаимодействие внутриличностной структуры и нейрофизиологического базиса, определяющие различные типы отношения к заболеванию, во многом определяются возрастной незрелостью таких психических образований, как самосознание, схема тела, внутренняя картина здоровья (отношение к своему телесному и духовному «Я») и проч. В то же время для оценки психосоматической ситуации важен учет и средовых факторов, в частности, отношения к больному родственников, других взрослых и детей. К основным составляющим, формирующим внутреннюю картину болезни, относятся: 1) объективные проявления болезни; 2) особенности эмоционального реагирования; 3) половая принадлежность; 4) уровень интеллектуального функционирования; 5) опыт жизни и перенесенных болезней; 6) информация о здоровье, внутренних органах, болезни, лечении; 7) понимание универсальности и необратимости смерти; отношение родителей к заболеванию; 9) влияние медперсонала; 10) другие стрессоры (Исаев Д. Н., 2001).
Помимо возрастной незрелости сенсорных элементов схемы тела, восприятия своего физического «Я», недифференцированности чувств, неспособности к рефлексии и волевым усилиям, бедности формальных знаний и индивидуального опыта, аналитико-синтети-ческих и критических возможностей интеллекта, формирование адекватной, саногенной внутренней картины болезни (свободной как от анозогнозии, так и от гипернозогнозии, алекситимии, магического восприятия внешнего и внутреннего мира и проч.) может быть еще более затруднено за счет органической патологии, неправильного воспитания, обшей или парциальной задержки психического развития. Эти энцефалопатические, психогенные и дизонтогенетические факторы, определяющие внутреннюю картину болезни, требуют специальных психокоррекционных воздействий.
Комплексный подход к психотерапии психосоматических расстройств, включающий и симптоматически нацеленные приемы и воздействие на личность пациента, а также на его среду предполагает интеграцию самых различных по своей природе методов из огромного арсенала «частной психотерапии» (по В. Е. Рожнову, 1979). При этом одни исследователи вполне довольствуются «эклектической интеграцией», соединяя зарекомендовавшие себя психотерапевтические приемы из порой противоположных и методологически несовместимых теоретических моделей. Другие, декларируя новое интег-ративное направление, но, оставаясь в рамках собственно психотерапевтической парадигмы, так или иначе тяготеют к одному из ее полюсов — суггестивному, когнитивному, психоаналитическому или бихевиоральному.
Так, А. Холмогорова и Н. Гаранян (2000) разработали интегратив-ную когнитивно-динамическую модель работы с соматоформными расстройствами, преследующую три психотерапевтические цели: тренировку способности распознавания, понимания эмоций и сопровождающих их когнитивных процессов; проработку жизненного и семейного контекста проблем пациентов; проработку межличностных затруднений. Их терапевтическая программа реализуется в процессе последовательного прохождения нескольких этапов. Информационно-мотивирующий этап имеет своим результатом расшатывание мифа о чисто соматической природе заболевания, побуждение интереса к психологическим аспектам жизни, повышение готовности к психологической работе. Этап тренинга «самораскрытия», осуществляемый в группе по принципу «здесь и теперь», нацелен на осознание и выражение эмоций и развитие соответствующих навыков. Безоценочный характер обсуждения демонстрируемых пациентами эмоциональных эспрессий в процессе «совместного экспериментирования» способствует элевированию фокуса вытесненного конфликта, что сопровождается усилением симптомов депрессии и тревоги при одновременном уменьшении физиологических жалоб. На этапе тренинга управления эмоциональными состояниями вначалепрезентируются две когнитивные модели дисфункционального эмоционального поведения — «игнорирование» и «индуцирование» негативных эмоций в процессе терапевтического спектакля, в котором два терапевта взаимодействуют в ролях «человека» и его «чувств». Накопленный багаж самоузнавания пациентами своих проблемных ситуаций и соответствующих им эмоциональных и когнитивных процессов служит предпосылкой для овладения моделью когнитивного совладания и управления эмоциями. Она включает следующие навыки: а) маркировка эмоций в условиях их слабой интенсивности; б) дифференциация конкретных эмоций и их вербализация; в) регистрация автоматических мыслей, сопутствующих неприятным переживаниям;г) дистанцирование (разведение своих мыслей и объективной реальности); д) конфронтация с неадаптивными мыслями и развитие альтернативной логики. Этап рефлексивно-позиционного анализа посвящен интерпретации и проработке механизмов психологической защиты (сопротивления, позитивного и негативного переносов и проч.), развитию рефлексии как самостоятельного механизма саморегуляции, осознанию собственных позиций в группе и в жизни и связанных с ними проблем. Этап психоаналитической проработки прошлого о п ы т а реализуется в технике «оживления детских переживаний» и посвящен изживанию негативного опыта прошлого, которое нужно «оплакать и осмыслить». Это позволяет выявить источники возникновения дисфункциональных базисных убеждений. Этап анализа и проработки личных проблем и выявления личностных ресурсов посвящен переформулировке индивидуальных «сома-тизированных» проблем в терминах внутренней жизни. Вместо первоначального «У меня дрожь и сердцебиение» — «Мне трудно доверять людям», вместо «Я чувствую физическое истощение» — «Меня губят чрезмерно высокие требования к себе, парализующие мою активность» и т. п. Параллельно происходит выявление ресурсов, необходимых для решения названных проблем на основе их принятия, связывания с семейным и жизненным контекстом и избавления от чувства вины за их существование. На завершающем этапе осуществляется бихевиоральный тренинг новых способов поведения, расширение их репертуара и апробация эффективных поведенческих моделей в реальной жизни.
К. Хеннингхаузен (2001) следующим образом суммирует принятые психотерапевтические цели и мероприятия при соматоформных расстройствах у детей.