Профилактика психосоматических расстройств, обусловленных чаще невротической депрессией, должна проводиться с учетом всех основных факторов патогенеза психогенной аффективной патологии. Наиболее значимыми, этиологическими, являются психосоциальные факторы (нарушение системы мать-дитя, неправильное воспитание, наличие братьев и сестер, психоэмоциональные перегрузки и другие). Как факторы условия, способствующие возникновению аффективных расстройств и их соматизации за счет нарушения функционирования отдельных органов и систем, эндогенизации и па-тохарактерологизации, выступают генетические (психопатологическая наследственность, конституциональные особенности больных, их родителей и другие) и церебрально-органические (патология антенатального, натального и постнатального периодов, ре-зидуально-органическая недостаточность ЦНС и другие).
Невротическая депрессия должна корректироваться уже на первых этапах развития ребенка, так как этот вид патологии способствует не только непосредственному возникновению функциональных соматических расстройств, но может при длительном существовании привести к снижению иммунитета и возникновению различных, в том числе злокачественных, заболеваний (Крыжановский Г. Н. и др., 1997). Выравнивание настроения, создание комфортного состояния У ребенка достигается при достаточном общении с матерью и, в частности, при кормлении грудью. Поэтому грудное вскармливание необходимо в течение одного года, в противном случае ребенок или недополучает материнской ласки или получает ее излишне. В первом случае это приводит к депрессии, сопровождающейся малоподвижностью, безрадостностью, крикливостью, недостаточным набором веса, задержкой развития моторных функций и роста, а также нарушением функций пищеварительной и/или кожной систем, редко дыхательной, а во втором — к формированию патологических черт характера в виде неуверенности, зависимости или эгоцентризма и требовательности, что, в свою очередь, способствует возникновению аффективных расстройств. Достаточное по времени грудное вскармливание является профилактическим не только в психологическом, но и в физиологическом (возникновение вегетовисцеральных расстройств) плане, так как грудное молоко — наиболее адекватная пища для младенца, и потому функция пищеварительной и кожной систем страдает гораздо реже. Важным моментом профилактики невротической депрессии является психическое состояние матери: тревожность, пониженное настроение «заразны» и ведут в силу повышенной внушаемости ребенка к возникновению у него явлений депрессии (невропатии), как правило, в соматическом оформлении (снижение аппетита, рвота, повышенное газообразование и т. п.). В дальнейшем эмоциональный статус может поддерживаться адекватным воспитанием с умеренной дисциплиной, достаточным эмоциональным контактом между ребенком и родителями, особенно матерью, и обязательным контактом со сверстниками. Профилактические мероприятия с первых дней жизни должны проводиться матерью под контролем педиатра и невропатолога до четырехлетнего возраста.
Обязательной в профилактике невротической депрессии является коррекция социально обусловленного дизонтогенеза, часто выраженного в виде акцентуированных черт характера — истерических, эмоционально лабильных, лабильно-истерических, неврастенических, — сопровождающихся наличием стойких эмоциональных изменений, вегетативных дисфункций. Она должна осуществляться с помощью психотерапевтического воздействия, включающего на ранних этапах семейную, игровую и музыкотерапию, а начиная с 10 лет — рациональную (индивидуальную и групповую) психотерапию. Главными задачами семейной терапии являются устранение «перекосов» в воспитании в виде гиперопеки, гиперсоциализации, а также установление адекватных подходов к детям с учетом их характеров и инстинктивных стремлений, нивелированием и исправлением нежелательных особенностей, в основном, путем воздействия на родителей. Рациональная (индивидуальная и групповая) психотерапия способствует устранению патологических особенностей характера и установлению адекватного реагирования на стрессовые ситуации. При выраженных патологических проявлениях характера необходима дополнительная медикаментозная коррекция личностных особенностей, которая должна проводиться психиатром.
К числу важнейших факторов риска возникновения невротической депрессии у детей и подростков относится биологически обусловленный психический дизонтогенез, в основе которого могут быть различные вредные воздействия на организм ребенка на отдельных этапах развития — в антенатальном, натальном и постнатальном периодах. Большое значение имеют пороки развития мозга, связанные не только с поражением генетического материала, внутриутробными нарушениями (токсикоз беременности, инфекции, различные интоксикации гормонального и лекарственного происхождения), но и с патологией родов, инфекциями, интоксикациями и травмами раннего постнатального периода, следствием которых является резиду-ально-органическая недостаточность головного мозга — минимальная мозговая дисфункция. Резидуально-органически обусловленная недостаточность ЦНС нередко связана с патологией отделов мозга, осуществляющих эмоциональное обеспечение жизнедеятельности и, соответственно, вегетативную регуляцию. Нередко следствием органически обусловленного дизонтогенеза является астения с обязательным включением депрессивных проявлений или соматогенная астеническая депрессия (субдепрессия) в соматовегетативном оформлении, которые могут служить основой для психогенной депрессии. Кроме того, органический дизонтогенез может быть причиной нарушения функционирования отдельных органов и систем, создания слабого звена в организме, что при возникновении невротической депрессии может усиливать и маскировать аффективные нарушения, создавая трудности диагностики и терапии.
Профилактика церебрально-органически обусловленного психического дизонтогенеза, существенно повышающего возможность возникновения и развития аффективных, обычно соматически оформленных расстройств у детей и подростков, должна осуществляться невропатологами с целью устранения или смягчения явлений рези-дуально-органической недостаточности ЦНС. Для этого на первом году жизни назначаются, в основном, фитопрепараты, осуществляющие дегидратирующее, успокаивающее, вегетостабилизирующее и общеукрепляющее действие.
В качестве дегидратирующих средств в раннем детском и дошкольном возрастах наиболее адекватны, особенно при субкомпенсированном гипертензионно-гидроцефальном синдроме, фитодиуретики. Отвар боярышника (1 ст. ложку сухих измельченных плодов заварить 300 мл кипятка, прокипятить 2-3 минуты, процедить) — по 1 ч. л. (до 2 лет), 1 д. л. (3-5 лет), 1 ст. л. (с 6 лет) 3 раза в день. Настойка боярышника — по 1 капле на год жизни 3 раза в день. Настой соцветий клевера (1 ст. ложка сухого сырья на 300 г кипятка, настаивать 1 час) — по 1 ч.-1 ст. ложке 3 раза в день. Хороший дегидратирующий эффект дает глицерин — по 1 ч.-1 ст. ложке 3 раза в день и микстура с цитралью (S.Citrali 1% 10,0, Magn.sulf. 4,0-10,0, Natrii brom. 4,0, Coff.n.b. 0,2, Dimedroli 0,1, Sacchari 20,0, Aq.dest. 200,0) no 1 ч.-1 ст. ложке 3 раза в день. В более старшем возрасте можно назначать фуросемид, диакарб Vb— 1 т. утром по схеме с панангином 1л т. 3 раза в день, триампур, верошпирон 1 т. в день.
В качестве успокаивающих средств следует использовать мед (1 ст. ложка на 200 мл кипяченой воды) — по 1 ч.-1 ст. ложке вечером и на ночь; настой валерианы (1 ст. ложку измельченного корня залить 500 г кипяченой холодной воды, настоять 8 часов, процедить) — по 1 ч.-1 ст. ложке 3 раза в день; настойку валерианы — по 1каплена1годжизниЗразавдень;настой пустырника (1 ч. л. травы залить 300 г кипятка, настоять 1 час, процедить) — по 1 ч.-1 ст. ложке 3 раза в день; настойку пустырника — по 1 капле на год жизни 3 раза в день; настой травы тысячелистника (1ч. ложка на 300 г кипятка, настоять 1 час); отвар пиона декоративного (1ч. ложку истертых в порошок корней варить в 500 мл воды 5 минут, процедить) — по 1 ч.-1 ст. ложке 2-3 раза в день; настой мордовника (1ч. ложку измельченных плодов залить стаканом кипятка, настаивать 1 час, процедить) — по 1 ч.-1 ст. ложке 3-4 раза в день; отвар хмеля (1 ст. ложку шишек хмеля залить 300 мл кипятка, кипятить 2-3 минуты на малом огне, охладить, процедить) — по 1 ч.-1 ст. ложке 2-3 раза в день. Пион, тысячелистник, мордовник могут быть использованы при астенических и неврастенических проявлениях; мед, валериана, хмель (трава под подушку) — при бессоннице.
Из вегетостабилизирующих и общеукрепляющих средств, особенно до 5 лет, желательно использовать настойку элеутерококка (1 капля на год жизни утро, обед до еды); настойку боярышника — 1 капле на год жизни 3 раза в день; настой листьев мелиссы (4,0:200,0) — по 1 ч.-1 ст. ложке; аминокислоты — глицин (амино-уксусная) 1 т. до еды, под язык или растереть в порошок, 1-2 раза в день; лимонтар (лимонная и янтарная кислоты) — по 1 табл. 1-2 раза в день, растворив в воде. После 5 лет из вегетостабилизаторов можно назначать ноотропил, но не при выраженной тревожности, сермион, пикамилон, пантогам и стугерон, кавинтон как ангиопро-текторы в возрастных дозах. Профилактика психосоматических расстройств за счет коррекции биологически неполноценной «почвы», особенно в дошкольном возрасте, должна проводиться невропатологом.
Таким образом, лечение невротической депрессии у детей и подростков антидепрессантами значительно эффективнее, если учитывать ее типологические особенности, степень выраженности, этап-ность и вариант динамики, назначать дополнительные психотропные и другие лекарственные средства и применять специальные психотерапевтические подходы, позволяющие осуществлять в значительной мере и профилактику психосоматических расстройств.

Этот метод чаще всего применяется на завершающих этапах ПРЛ. В зависимости от менталитета пациента эта процедура может называться собственно телепатической или сеансом «глубокой гипнотической диагностики». Проводится гипноз, по достижении достаточной глубины которого врач кладёт свою руку на голову пациенту и говорит, что начинает «читать», понимать или чувствовать то, о чём сейчас думает его подсознание, осознавать то, что содержится в глубине психики. Далее, не убирая руки, но совершая ею микродвижения (для привлечения внимания больного и устранения параллельных мыслей) и меняя интонации, гипнотизирующий говорит от имени подсознания: «Теперь всё предельно понятно, прежние нездоровые мысли и поступки были ошибкой, глупостью. Начинается новая жизнь, произошло новое рождение...». При этом даются метафоры, внушаются визуализации нормального поведения, проводится постгипнотическое внушение. Знание механизмов развития заболевания у конкретного больного и предварительная психотерапевтическая работа позволяют точно имитировать работу подсознания и закрепить позитивные модели поведения.
«Чистая доска» — чистое, незаполненное состояние разума — метафора, игра, тренинг, явное и скрытое внушение оптимальных адаптивных концепций существования, стратегий мышления и поведения, тренировка психологической пластичности. Метод предполагает глубокий эмпатический контакт с пациентом, его полное доверие, уважение к психотерапевту. Проводится после когнитивно-рациональной подготовки и демонстрации больному неправильности, вредоносности или даже нелепости его убеждений. Занимающемуся предлагается расслабиться и на некоторое время забыть все свои идеи, взгляды и оценочные суждения относительно себя и других, полностью освободиться от каких-либо вариантов мировоззрения и полностью соглашаться с высказываниями психотерапевта, подтверждая своё согласие утверждениями: «Абсолютно согласен. Полностью верю Вам. Полностью принимаю это. До глубины души согласен!». Психотерапевт далее задаёт вопросы и проверяет степень усвоения информации — насколько быстро и правильно, соответственно проведенному внушению отвечает пациент. Подобный сеанс несколько раз повторяется в процессе лечения.

Метод психомоделирующего гротеска представляет собой своеобразную психотерапевтическую акцию, тематически связанную с проблемой пациента и решающую её через создание комических, неожиданных для пациента ситуаций, которые вызывают взрыв радости, удивления и в итоге — открытие факта исчезновения проявлений болезни. Сценарий и психотехнологические компоненты таких акций подбираются индивидуально и реализуются как под непосредственным руководством психотерапевта, так и в виде домашних заданий. При этом происходит разрушение привычного стереотипа в проявлениях болезни, дезактуализация и нейтрализация патологических переживаний. Например, пациент может быть обучен «правильно болеть» — проявлять симптомы лишь в определённых местах, в определённое время, с определённой интенсивностью (в том числе с большей, чем ранее), или при выполнении определённых упражнений. При психогенно обусловленной гипертермии для того, чтобы «адаптироваться к такой серьёзной болезни» назначалась никотиновая кислота, вызывавшая ощущения, аналогичные подъёму температуры. «Термоневроз» проходил после 3-4-х подобных «тренировок температурных центров». При астеногипотонических состояниях, сопровождавшихся навязчивым страхом обмороков, проводились «тренировки» по обучению технике правильного падения при обмороке. Коллапс при этом преподносился позитивно: «Слава богу, что существуют обмороки — это защитная реакция организма, необходимая для предотвращения ишемии мозга и инсульта». Одним из вариантов психомоделирующего гротеска является визуализация, при которой психотравмирующие объекты, людей, процесс взаимодействия с ними или себя представляют в комичном виде. Это может быть дополнено воспроизведением какого-либо звукового фона, например, весёлой музыкой.

Метод включает в себя гипнотическое или аутогипнотическое воздействие, позитивное самопрограммирование, использование плацебо-препаратов (никотиновой кислоты и её аналогов) и плацебо-псевдоакупрессуру (аналогично таковой при альтернирующей суггестии). Всё это преподносится пациенту как воздействия, «активирующие запоминание лечебной информации и стимулирующие ресурсы организма».
Далее, с учётом всех особенностей личности больного, его истории и задач лечения составляют интегративный позитивный комплекс для ауто- и гетеросуггестивного воздействия, который может представлять собою следующие варианты: а) анксиозный (устрашающий, запугивающий мнимыми или реальными последствиями заболевания); б) запретительный (запрещающий патологическое поведение); в) аверсионный (формирующий отвращение, вплоть до возникновения рвотных реакций по отношению к патологическим стереотипам поведения); г) симпатический (притягательный,'стимулирующий мотивацию к овладению позитивными моделями поведения и отражающий основную цель лечения — создание гармоничной, адаптированной личности); д) комплексный, включающий в себя различные сочетания этих вариантов. Особенности этих вариантов обсуждают совместно с больным.
Содержание выбранного комплекса представляют также в виде 5 компонентов: базисного, ситуационного, логического, сенсорно-символического и телесно-фиксированного.
Базисный компонент программирует генеральную, основополагающую линию позитивного поведения в будущем — «философию жизни».
Ситуационный компонент определяет желательное поведение пациента в конкретной психотравмируюшей или провоцирующей ситуации. Он включает в себя опережающее, проводимое заранее и синхронное, осуществляемое параллельно развитию ситуации внушение и самовнушение. Для ситуационной суггестии и аутосуггестии важным является выделение триггеров — внешних (определённых обстоятельств, объектов, зон, событий, людей или их поступков, мимики, пантомимики, специфических особенностей их речи — слов, интонаций и т. п.) или внутренних (определённых эмоционально-психологических или соматофизиологических состояний). При ожидаемом, прогнозируемом или состоявшемся контакте с этими отрицательными стимулами проводят соответствующее самовоздействие.
Логический компонент отражает логическое обоснование позитивной модели поведения и возможностей личности для ее реализации и нежелательности, нецелесообразности или опасности негативного поведения.
Сенсорно-символический компонент объединяет в себе зрительные, слуховые, обонятельные и другие образы и ощущения, а также метафоры и символы, характеризующие позитивную модель поведения или подавление, нейтрализацию негативной модели поведения, процесс выздоровления, избавления от симптомов болезни, освобождения от влияния негативных факторов. При этом используются как психотерапевтически значимые воспоминания, так и впервые создаваемые сенсорно-символические конструкции соответственно типам суггестии. Изучаются возможности двух вариантов психотерапевтической визуализации: ассоциированного и диссоциированного. Оцениваются психологические эффекты изменения параметров зрительных образов (размеров, яркости, удалённости, цветонасыщенности и др.). Анализируются влияния манипуляций в пределах других сенсорных систем. В зависимости от результата выбирают ту или иную, адаптированную к психологическим возможностям больного модель сенсорно-символической суггестии и аутосуггестии.
Телесно-фиксированный компонент представляет собой телесные (мимические, пантомимические и дыхательно-ритмические) эквиваленты эмоциональных состояний, которые подключаются в качестве «когенераторов» программируемого при аутосуггестии поведения. Используются как пантомимические проявления позитивных эмоций и состояний (уверенности, смелости, радости, релаксации и др.), так и при необходимости телесные отражения отрицательных эмоциональных реакций (например, пантомимика отвращения при авер-сии). Интенсивность пантомимического подкрепления регулируется в соответствии с необходимостью от максимального, гротескного до минимального.
Составляется два варианта лечебно-суггестивной формулы: 1 — полный, включающий в себя максимальный набор суггестивных фраз (10-20 и более), образов, символов и телесно-фиксированных эквивалентов; 2 — краткий, компактный, состоящий из минимального объёма лингвистического, образно-символического и пантомимического материала (одного или нескольких ключевых слов, фразы, девиза, одного или двух образов, мимических выражений и жестов). Оба варианта формул используют как при гетеро-, так и при ауто-суггестивном воздействии. Важно, чтобы все составляющие суггестивного комплекса имели субъективную значимость и значительную конкурентоспособность по отношению к устраняемым патологическим поведенческим стереотипам и представлениям — это обеспечивается предварительными этапами работы с больным.
Пациенту объясняют, что фразы для аутосуггестии, согласно традиционным требованиям должны быть без частицы «не», утвердительного характера. Апробируют два стиля вербального самовнушения: директивный (в императивной, командной манере) и недирективный (как бы со стороны, рефреном, малозаметно для сознания).
Суггестивное лечебное воздействие проводится с погружением пациента в состояние гипноза (по любой из принятых в психотерапии схем) до индивидуально доступной глубины. Во время гипно-суггестии многократно повторяют составленную ранее формулу внушения — как её полный, так и краткий варианты. Параллельно используют приёмы условно-рефлекторного подкрепления — осуществляют механическое раздражение сенситивных точек.
Ближе к концу сеанса под видом аминокислоты, усиливающей запоминание лечебной информации, пациенту перорально дают никотиновую кислоту — от I до 4 табл. по 0,05 г с 200 мл воды. При этом больного частично пробуждают, а затем вновь погружают в лечебный транс или внушают, что он сможет принять лекарство, находясь в гипнотическом состоянии. По мере нарастания фармакологического (сосудорасширяющего) действия препарата, сопровождающегося покраснением кожных покровов, ощущением жжения, зуда, жара, активизируют суггестивное воздействие и опосредуют действие препарата, внушая его «мощный, усиливающий фиксацию информации», эффект. Одновременно продолжают стимуляцию сенситивных точек.
Аналогично альтернирующей суггестии, интенсивность экспрессии внушений и акупрессурных воздействий, дозы никотиновой кислоты подбирают с учётом личностно-возрастных особенностей пациента. Здесь также важно, чтобы он не догадывался об истинной сущности «акупрессуры» и «лекарства для усиления памяти».
Всего проводят от 2 до 20 подобных сеансов. Параллельно больных обучают самогипнозу по любой из общепринятых схем.
В период времени между сеансами и после их завершения рекомендуется самостоятельно осуществлять аутосуггестию в состоянии бодрствования и аутогипнотического транса с использованием ин-тегративного комплекса. Обработку сенситивных точек и прием никотиновой кислоты (выдаваемой врачом во флаконах или пакетиках с маскирующими надписями) часть больных способна производить в состоянии самогипноз А. Количество акупрессурных воздействий в течение дня не ограничено, прием же никотиновой кислоты проводят 1-3 раза в день. Одновременно с этим осуществляют самовнушение. Аутосуггестия без акупрессуры и никотиновой кислоты может применяться неограниченное количество раз в сутки, в том числе утром и перед сном с использованием фазовых просоночных состояний.

Метод направлен на использование естественных, уже имеющихся у пациента возможностей, ресурсов, резервов. Каждое психологическое качество, особенно акцентуированное, может приносить и пользу, и вред человеку, его окружению или обеим сторонам. Так, например, боязливость способна избавить от травм или ситуаций насилия и в то же время быть основой фобии, чувство собственного достоинства может помочь человеку пережить одну группу проблем, но будучи ущемлённым, служит основой для других, педантизм в некоторых случаях необходим, например в фармации, в других вреден и т. д. При актуализации ресурсов на первом этапе проводят диагностику ресурсов — находят «сильные стороны личности», они могут быть как положительного, так и отрицательного (в том числе социально не одобряемого, например, жадность) свойства. Составляется своеобразный «банк ресурсов», в который могут входить ипохондричность, боязливость, аффективная лабильность, чувства стыда, долга, совесть, умение быть спокойным в определённых ситуациях или очень спокойным — до сонливости (при скуке или перед сном) и даже патриотизм («не позорить нацию своей болезнью»). В качестве ресурсов также могут выступать привлекательные для пациента качества других людей или героев кино и книг. Далее проводят «адресное прикрепление» одного или комплекса ресурсов к тематике проблемного состояния. При использовании нескольких ресурсов учитывают их баланс, соотношение, особенности синерги-ческого или антагонистического взаимодействия. Ресурсы актуализируют путём осознания их роли, внушённой психотерапевтом (это внушение может иметь оттенок скрытого от больного преувеличения) и повторением аутосуггестивных текстов в нужной ситуации. Предварительно проводят тренинги с эксплуатацией ресурса при визуализации — вначале диссоциированной (представляют свою копию, двойника, находящегося в проблемной ситуации), затем ассоциированной (пациент «видит» ситуацию так же, как в реальной жизни). Использование ресурсов облегчается при стандартизации тренирующих процедур с одновременным подключением и закреплением на высоте переживаний субъективно приемлемых вербальных, слуховых, двигательных или других стереотипов, играющих далее роль условно-рефлекторных когенераторов позитивного поведения.

Метод направлен на достижение сразу нескольких целей — развитие эмпатии по отношению к окружающим, углубление самопонимания, самоанализа и стимуляцию мотивации преодоления отрицательных психологических качеств, контроль над ходом лечения. Необходимым является участие одного или нескольких партнёров, которыми могут быть родственники, другие пациенты или ко-тера-певты, персонал. Участники тренинга поочерёдно зеркально «читают» мысли, чувства, желания и ощущения каждого, высказываясь от его имени и стараясь определить их возможно более точно и полно. От имени одного пациента могут высказываться несколько человек. Для этого используются предварительные знания об «объекте исследования» и наблюдения за его внешними сигналами-характеристиками (мимикой, пантомимикой, дыханием, цветом кожных покровов, движениями глаз и др.). Эти монологи-проекции анализируются, сравниваются участниками тренинга. Важным является прочтение состояния больного психотерапевтом, во время которого проводится скрытая или явная позитивная суггестия. Эмпатический «зеркальный» диалог проводится с моделированием, разыгрыванием различных проблемных ситуаций и тем, чередуется с другими методами ПРЛ, которые обеспечивают положительную личностную динамику, отражаемую и закрепляемую при каждом очередном «отзеркали-вании».

Среди специфических методов ПРЛ на начальных этапах психотерапевтической работы используется тренинг пластичности (нейтрализация ригидности). Его цель — дестабилизация патологической доминанты, повышение подвижности нервной системы и мыслительных процессов для освобождения от устоявшихся стереотипов негативного поведения и повышения готовности к усвоению новых, позитивных схем. Пластичность тренируется в вербачьно-понятшгно-логичес-кой, аналогово-образной и праксической сферах мышления. Кроме коррекции нейрофизиологической основы этот тренинг имеет метафорическое значение, скрытый смысл — суггестию инициации и реализации перемен. Он способствует также нейтрализации сверхценного отношения к психотравмируюпшм воздействиям или объектам зависимости. Девиз этого метода: «Изменить всё, что можно изменить».
Общий тренинг пластичности включает в себя приёмы абсурди-зации, гротеска, юмор, которые применяются в специальных вопросах — ответах и домашних заданиях. Пациенту даётся инструкция отвечать, отклоняясь от общепринятых схем, например, меняя голос или заведомо неправильно, абсурдно на вопросы, задаваемые психотерапевтом, а в домашних условиях — самому себе, соответствующим образом подготовленным родителям или другим членам семьи. Вопросы могут касаться имени, возраста, пола, расовой принадлежности, рода занятий пациента, времени года, ситуации в стране, состава правительства и т. п. Тренируются «обратные действия»: использование левой руки вместо правой (у правшей) при употреблении пищи, чистке зубов, выполнении других действий, необычные варианты походки. Изменяется привычная локализация в пространстве квартиры, врачебном кабинете и других местах. Модифицируется прическа, цвет волос, манера одеваться и т. д.
При специальном тренинге пластичности дестабилизируется сложившееся представление о психотравмируюших объектах или субъектах — здесь могут быть использованы разнообразные варианты позитивной интерпретации этих факторов. При этом алгоритм негативной интерпретации «Как плохо, что...», «Как ужасно, что...» заменяется алгоритмом «Как это хорошо, что...», «Как это прекрасно, что...» и т. п. Например, при краниалгиях: «Как хорошо, что у меня болит голова — это позволяет мне больше узнать себя и полнее оценить другие моменты жизни — когда голова не болит». Или: «Как хорошо, что мне наступили на ногу в метро — значит, я личность значительная, мимо меня так просто не пройдёшь». Чтобы интерпретация действовала желательным образом, пациент должен в неё верить, это обеспечивается предшествующей когнитивно-рациональной подготовкой. Используются также нестандартные визуализации, необычные графические или, при желании, скульптурные (лепка из пластилина) изображения психотравмирующих ситуаций и объектов, переименование их и другие нестёреотипные виды «обращения» с ними. Конкретные варианты разрыва шаблонов зависят от возраста, интеллектуального уровня и степени развития чувства юмора у пациента. Важно, чтобы они были безопасны и приемлемы с морально-этических позиций. Эти тренировки проводятся по нескольку раз в день, в том числе при нахождении в психотравмирующих условиях.

Метод представляет собой когнитивно-рациональную переработку обнаруженных у пациента дезадаптивных концепций, стратегий мышления и поведения, послуживших причиной психосоматического расстройства. Их идентификация требует самоанализа и регистрации спонтанных и произвольных мыслей, возникающих при воспоминаниях, размышлениях на проблемные темы или при нахождении в психотравмирующих ситуациях. Может быть необходимым использование ретроспективного анализа в состоянии бодрствования или гипноза, проективных тестов, ассоциативного эксперимента, адаптированных методов современного психоанализа. При этом диагностируют тот или иной дезадаптирующий когнитивный тип личности. Важным является построение патогенетических «цепочек», включающих в себя выявленные согласно когнитивно-аналитической концепции последовательности становления патологической симптоматики. Главная задача — переформирование сложившегося дезадаптивного когнитипа в адаптивный или коррекция негативных когнитивно-поведенческих тенденций у индивидуумов, находящихся в процессе личностного роста. В качестве идеальной цели в данном случае выступает адаптивно-пластичный когнитип.Осмысление ситуации может происходить задолго до непосредственного столкновения с нею, при этом субъект прогнозирует своё поведение. В случае возникновения неожиданно возникающих, незапланированных ситуаций, эмоционально-поведенческие реакции индивидуума часто отражают особенности глубоких уровней психического и биологического — того, что при относительно размеренной жизни маскируется в той или иной степени сознанием или подсознанием. Часто используемая модель психотерапии и психокоррекции в пределах уровня ситуационного и предситуа-ционного мышления — «Ваши мысли неправильны, неадекватны, Думайте по-другому. Думайте так, как я Вам рекомендую!». Подобные инструкции также редко приносят успех из-за того, что особенности этого типа мышления являются отражением нижележащего уровня — зависят от специфики отношения к проблеме, ситуации, людям, объектам и т. д. Характер отношения (отношений) направляет в соответствующее русло мыслительную деятельность субъекта по анализу ситуации, прогнозу и выбору определённой модели поведения.
Распространенный алгоритм психологических лечебно-коррекци-онных влияний на уровне отношений — «Относитесь к этой проблеме проще», «К этому следуег относиться спокойнее», «Пора избавиться от гипертрофированного отношения к ...», — далеко не всегда является эффективным, так как тип отношения к чему-либо связан с особенностями мотивационно-потребностного комплекса, который включает в себя потребности, мотивации, мотивы, направленность личности и т. п. Они в свою очередь являются зависимыми от концептуально-ценностного комплекса: иерархии жизненных ценностей, идей и концепций, относящихся к «Я» и взаимоотношениям «Я» с другими.
Работа с эмоционально-поведенческими расстройствами на моти-вационно-потребностном и концептуально-ценностном уровнях, как правило, гораздо более эффективна, чем предыдущие варианты. Однако убеждение пациента в отказе от дезадаптирующих потребностей, концепций и ценностей может натолкнуться на сопротивление, обусловленное памятью прошлого — уровнем опыта. Опыт — непосредственный и опосредованный, персональный и трансперсональный — содержит в себе накопленную и заряженную соответствующим аффектом информацию, впечатления, начиная с самых ранних этапов онтогенеза. Это индивидуальная «фактография психогенеза». Важным моментом при этом является влияние значимых лиц собственного прошлого. По мере развития личности это гетерогенное влияние всё более дополняется аутогенным, последнее в итоге может становиться доминирующим, однако возможности этого доминирования в немалой степени зависят от особенностей предшествующих гетеровоздействий. «Переписывание» прошлого — изменение отношения к патогенным воздействиям давних лет, отреагирование и нейтрализация этих психотравм — одна из основных задач ПРЛ.
Вышеперечисленные уровни относятся к разряду индивидуально- и социально-психологического. «Ниже» находится уровень биологический («фактография нейрогенеза»). Его влияние в той или иной степени проходит от основания к вершине эмоционально-поведенческой пирамиды, претерпевая на каждом уровне определённые влияния и видоизменяясь. Здесь можно выделить такие биологические субстраты, как эмоциогенные и активирующие структуры головного мозга, в норме «аутохтонно» обеспечивающие оптимальный эмоциональный фон и психический тонус, кроме этого — генетическую предрасположенность к тем или иным формам психоэмоционального реагирования, наследуемый потенциал интеллектуальных ресурсов, врождённые и приобретённые функциональные или органические особенности центральной нервной системы. Большое значение могут иметь возрастные кризы и состояния, связанные с кратковременной или хронической интоксикацией при психосоматических заболеваниях. До сведения больного доводят, что независимо от биологического потенциала личность находит темы для своих переживаний и биологическая предрасположенность проходит «фильтрацию» через более высокие уровни личностной организации.
Пациенту объясняют также, что коррекция биологически обусловленной патологии при пограничных психических расстройствах является вспомогательной задачей и при изолированном применении даёт лишь временный эффект. Так, например, применение транквилизаторов может снять тревожность, страх или возбудимость, но наличие дезадаптирующих идей и моделей поведения после отмены препаратов, при сохранении прежних психотравмирующих факторов, как правило, вызывает рецидив заболевания. Точно так же применение психологической или мышечной релаксации, способное повлиять на уровень биологически обусловленной нейровозбудимо-сти и психический тонус, имеет лишь временное значение — «концептуальная уязвимость» после прекращения седативных самовоздействий возвращает пациента к старым проблемам. Кроме того, если не были изменены глубокие психологические уровни, личность на сеансе релаксации может внутренне протестовать против спокойного отношения к тому, что она категорически не приемлет. В то же время «буйство биологии» при выраженной декомпенсации резидуаль-но-органической церебральной недостаточности практически исключает возможность продуктивной психотерапевтической работы с пациентом и требует предварительной психофармакологической коррекции.
В целом необходимо отметить наличие как восходящих, так и нисходящих влияний в рассматриваемом комплексе, что позволяет, используя каналы и рычаги межличностного взаимодействия психотерапевта и пациента, проводить коррекцию любого уровня.
Следующей темой, которую адаптированно рассматривают совместно с больным при когнитивно-ценностной гармонизации, является функционально-динамическая, или психофизиологическая, модель поведения человека. Согласно этой модели, каждая поведенческая реакция своей отправной точкой имеет нарушение психофизиологического баланса, гомеостаза в его широком или узком смысле. Дисбаланс возникает в результате взаимодействия с внешней средой или вследствие внутренних метаморфоз в сложном комплексе биопсихосоциальных взаимоотношений, которые вмещает в себя человеческая индивидуальность. При этом формируется ведущая мотивация, потребность, доминанта и происходит поиск оптимального способа действий на основе сравнительного анализа опыта, актуальной ситуации и прогноза последствий. Производится выбор и принимается санкция о начале деятельности, при осуществлении которой контроль и коррекция процесса достижения желаемой цели, сличение прогнозируемого и достигаемого осуществляет акцептор результатов действия. По достижении результата производится его оценка и принимается решение о прекращении или возобновлении деятельности на основе повторного анализа ситуации и внутренних ресурсов, ориентировочно-исследовательского поведения и прогнозирования. Итогом всего является архивирование в памяти информации о полученном позитивном или негативном опыте. Весь процесс сопровождается соответствующими эмоциями.
В патологических случаях формируются дезадаптивные стратегии поведения, искажённо оценивается ситуация и собственные возможности, недостаточно или тенденциозно анализируются или игнорируются последствия поступков. Из-за слабости произвольного контроля, гиперэмоциональности или ригидности мышления могут возникать отклонения от первоначальной схемы действий. Всё это становится возможным при различных аномалиях личности, серьёзных психогенных воздействиях, психоорганической отягощённости, состояниях интоксикации или абстиненции при зависимости от психоактивных веществ и т. п.
Функционально-динамическая модель используется в качестве основы при последовательном систематическом самоконтроле (см. ниже).
Когнитивно-ценностная гармонизация обычно применяется совместно с другими методами ПРЛ и в некоторых случаях может иметь характер ретроспективной психокоррекции, своеобразного «переписывания» прошлого.

Практическим, психотерапевтическим приложением когнитивно-аналитической концепции является позитивная реинтеграция личности (Н.П. Захаров, 1995), представляющая собой одно из направлений патогенетической психотерапии. Цель позитивной реинтеграции личности (ПРЛ) — изменение основ поведения, позитивные преобразования, «улучшение» личности, повышение уровня её адаптации и реинтеграция — формирование целостной личности на новой позитивной основе. При психосоматических расстройствах используются 18 методов, относящихся к этому направлению.
Психотерапия с использованием ПРЛ включает в себя следующие этапы: а) установление психотерапевтического контакта с больным; б) диагностика; в) когнитивная коррекция; г) коррекция психофизиологической ригидности и психотерапевтической резистентности; д) психотерапия и психокоррекция патологических поведенческих стереотипов; е) освоение психической саморегуляции; ж) повышение психологической толерантности к психо-травмирующим факторам; з) проверка результатов лечения в условиях ролевого тренинга и при реальных психотравмирующих воздействиях; и) динамическое наблюдение и поддерживающие сеансы.
Задача первого этапа лечения — установление глубокого эмпати-ческого контакта с пациентом — решается за счёт различных проявлений гуманистической заинтересованности в помощи больному, аналогичных концептуальных и сенсорно-определённых высказываниях относительно актуальных вопросов и проблем, демонстрации и имитации сходных манер невербального поведения. Для этого этапа нежелательной является критика, конфронтация и создание блоков с родственниками, находящимися в конфликтных отношениях с больным (это может быть осуществлено в дальнейшем).
Диагностический этап ПРЛ включает в себя анализ структуры личности, когнитивного типа, этиологии и патогенеза психосоматического расстройства с использованием адекватных клинико-психоло-гических методов. В затруднительных случаях применяется гипноанализ. Важным является проведение ассоциативного эксперимента, имеющего целью исследование вербальных и невербальных (аналогово-образных) ассоциаций больного, связанных со словами-стимулами, имеющими тематическое отношение к заболеванию. Этот эксперимент повторяется в процессе лечения для оценки динамики выздоровления.
Выбор комбинации и последовательности применения методов ПРЛ зависит от особенностей каждого конкретного случая. Методика проводится в виде психотерапевтического марафона или отдельных сеансов, индивидуально, в группе или с вовлечением семьи. Продолжительность сеансов не лимитируется, их среднее количество колеблется в пределах от 3 до 10.
Коррекция биологического уровня проводится предварительно или параллельно психотерапевтическим воздействиям. При этом, согласно имеющимся показаниям, используется психофармакотерапия и различные приёмы психической саморегуляции, влияющие на степень психической активности (например, психомышечная релаксация или активация, дыхательные техники).

Согласно когнитивно-аналитической концепции адаптация как состояние это осознаваемое позитивно когнитивно-эмоциональное соответствие внутренних потребностей и возможностей индивидуума и/или их соотношения с внешними, социальными требованиями и возможностями (интрапсихическая и/или экстрапсихическая когнитивно-эмоциональная конгруэнтность). Адаптация как процесс — это деятельность по достижению подобного соответствия. Дезадаптация как состояние — это осознаваемое негативно когнитивно-эмоциональное несоответствие внутренних потребностей и возможностей индивидуума и/или их соотношения с внешними, социальными требованиями и возможностями (интрапсихическая и/или экстрапсихическая когнитивно-эмоциональная дисконгруэнтность). Дезадаптация как процесс — это нарастание подобного несоответствия или его стабильное течение. Возникновение психогенных расстройств согласно когнитивно-аналитической концепции связано с нарастающей или постоянной дисконгруэнтностью когнитипа личности и окружающей среды при слабости адаптивно-корригирующей системы. Параллельно происходит накопление отрицательного аффекта, искажающего компенсаторно-когнитивные процессы. Этот процесс характерен для дезадаптивных когнитипов и разворачивается в следующей последовательности.
На первом, докризисном этапе, дезадаптивный когнитип личности находится в состоянии внутренней когнитивно-эмоциональной конгруэнтности (беспроблемное соотношение различных внутрилич-ностных тенденций) и/или конгруэнтности с особенностями окружающей среды. При этом он представляет собой лишь скрытую угрозу, фактор риска до момента возникновения несовпадения интрапсихических и экстрапсихических параметров. Это адаптированное состояние осознаётся позитивно. Аффективность на этом этапе соответствует норме.
Второй этап — угрожаемая дезадаптация — обусловлен нарастанием дисконгруэнтности основополагающих структур личности внутри неё самой и/или в их соотношении с микросоциальной и/ или макросоциальной средой. При этом происходит дестабилизация когнитипа и состояния эмоциональной сферы с тенденцией к нарастанию отрицательного аффекта. Параллельно в большинстве случаев включаются адаптивно-корригирующие системы, и начинается осознаваемая в большей или меньшей степени «работа с конфликтом», представляющая собой когнитивный поиск. Последний может разворачиваться в трёх направлениях: в виде поиска вариантов интерпретации конфликта, в виде поиска стратегий его решения или в виде выбора того или иного варианта коррекции тех или иных составляющих когнитипа личности. Реже наблюдается пассивное переживание углубляющегося кризиса.
На третьем, результирующем, итоговом этапе в благоприятных случаях происходит реадаптация и реинтеграция когнитипа, восстановление эмоционального равновесия вследствие эффективной Работы адаптивно-корригирующих систем, когнитивно-эмоциональной гибкости и приспособления дезадаптивного когнитипа к проблемной ситуации. Менее благоприятным является достижение состояния псевдоадаптации, возникающее в результате действия не самых идеальных защитных механизмов личности, перемещающих конфликт в подсознание, уводящих от совершения внутренних перемен или конструктивной работы с проблемой, сохраняющих психоэмоциональную нестабильность. При этом могут возникать психосоматические и конверсионные расстройства, обсессии, фобии и другие нарушения, переключающие активность личности, являющиеся «меньшим злом» по сравнению с ломкой собственного когнитипа.
Отрицательным исходом является дезадаптация — прогрессирующая или стабильная. В первом случае нарастают психогенные отклонения, тематически связанные с конфликтом, углубляется когнитивно-эмоциональная дезинтеграция, снижаются способности к произвольному контролю, становится всё более заметным когнитивно дестабилизирующее влияние отрицательных эмоций. При стабильной дезадаптации эти нарушения приобретают стационарно-хронический характер. При обоих вариантах дезадаптации постепенно меняется личность, происходит её невротическое развитие, ещё более заостряются преморбидные аномальные черты. Всё это становится возможным при отсутствии когнитивно-адаптирующей аутокоррекции или при ещё более дезадаптирующей «антикоррекции» — неадекватной, негативной переработке психотравми-рующей ситуации.

Newer Posts »