В детской практике при классификации психосоматических (соматоформных) расстройств на основе МКБ-10 есть смысл руководствоваться положениями, приводимыми в клинических описаниях и указаниях по диагностике МКБ-10, а также данными, приводимыми А. Б. Смулевичем и др. (1999), в которых для шифровки выделяются кластеры F43 (рубрики F43.20-F43.22); F45; F50 (отдельные рубрики), а также кластер F54, предназначенный для диагностирования соматических заболеваний, связанных с эмоциональными нарушениями и дополнительным кодированием из других глав МКБ-10, которые приводятся в клинических описаниях и указаниях по диагностике (1994), но, на наш взгляд, в связи с частыми психогенными нарушениями менструального цикла они должны быть дополнены кластером N91 (разделы F54, N91.0; - первичная аменорея в пубертатном периодеиР54, N91.1 —вторичная аменорея) и N92.2 — обильные менструации в пубертатном периоде, а также кластером L63 — алопеция, разделы L63.0-63.2.63.9, так как эти состояния также аффектогенно обусловлены. Обязательно выделение ранних возрастных функциональных психических расстройств: тикозные (F95), неорганический энурез (F98.0), неорганический энкопрез (F98.1), расстройства питания в младенчестве и детстве (F98.2), поедание несъедобного (F98.3), стереотипные двигательные расстройства, заикание (F98.5), речь взахлеб (F98.6). Кроме того, учитывая аффек-тогенное (депрессогенное) происхождение подавляющего большийства психосоматических (соматоформных) расстройств у детей, необходимо использовать кластеры F32 «Депрессивный эпизод» (рубрики F32.01 — легкий депрессивный эпизод с соматическими симптомами и F32.11 — умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами), а также F34 (рубрика Р34.1-дистимия), тем более, что выделение дистимии не имеет нозологического обоснования (Дуб-ницкая Э. Б., 1997). Предложения кодировать психосоматические состояния под рубрикой физического состояния в определенной мере снижают возможности терапии, сводя ее к симптоматической.
Исходя из недостаточности для выбора адекватной (патогенетической) терапии предложенных классификаций психосоматических расстройств у детей и подростков, нами разработана и используется в клинической практике базирующаяся как на анатомо-физиологическом (локализационном), так и на патогенетическом принципе классификация, в которой учитывается не только степень выраженности соматических нарушений, но и основной патогенетический фактор — депрессивные расстройства. Положенный в основу типологии психосоматических расстройств у детей анатомо-физиологи-ческий принцип требует, наряду с локализацией, установления качественных и количественных особенностей психосоматических проявлений, их распространенности по органам и системам, тогда как выделение аффективной патологии в качестве основного патогенетического звена с учетом степени клинической выраженности, гене-за и качественных особенностей депрессивных нарушений позволяет проводить патогенетически обоснованную и высокоэффективную терапию.
1. По локализации нами выделяются психосоматические нарушения пищеварительной, кожной, двигательной, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, нарушения терморегуляции, речи и выделительных функций и алгические проявления психосоматического характера с относительно кратковременной фиксацией в каком-либо органе или системе.
2. По качественным и количественным особенностям патологических проявлений — психосоматические реакции, состояния и психосоматические заболевания.
3. По распространенности — условно моносистемные и полисистемные психосоматические (функциональные) расстройства, так как при этом поражается не только соматическая, но и психическая сфера.4. По степени клинической выраженности депрессивных проявлений — субдепрессия, скрытая депрессия, средне выраженная депрессия (дистимия, дисфория) и выраженная депрессия.
5. По генезу депрессивных нарушений — эндогенная, психогенная и резидуально-органическая депрессия.
6. По качественным особенностям (синдромальной структуре), лежащим в основе психосоматических и сопутствующих им аффективных (депрессивных) расстройств, — астеническая, тревожная, тоскливая и смешанная (астенотревожная и тревожно-тоскливая) депрессии.
Если локализация психосоматических расстройств при их моносистемном характере устанавливается относительно легко по предъявлению жалоб, то при полисистемном характере соматических, обусловленных аффективными расстройствами, нарушений нередко возникает трудность в выделении ведущей соматической патологии. Исходя из клинических особенностей психогенно обусловленных соматических расстройств и характера эмоциональных нарушений, можно разграничить физиологические вегетососудистые реакции и патологические психосоматические состояния. Так, эпизодические, редкие, невыраженные функциональные нарушения на фоне незначительного, кратковременного эмоционального проявления являются адаптационной реакцией и не должны расцениваться как психосоматические расстройства. Учащение, фиксация при усилении как соматических, так и аффективных проявлений, свидетельствуют о наличии психосоматических реакций. Что касается психосоматических состояний и тем более заболеваний, то клинические проявления их — частичная или полная параклиническая верификация — с определенностью свидетельствуют о патологии.

Несколько иная классификация, в более широком смысле понимания, психосоматических (соматоформных) расстройств предложена А. Б. Смулевичем и др. (1999) на основе МКБ-10. Авторы отмечают, что психосоматические расстройства могут классифицироваться в следующих разделах: F0 «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (кластеры F04-F07.); F4 «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» (кластер F43, рубрики F44.4-F44.7. кластера F44, соответствующие психогениям, и выделяемые в самостоятельный кластер F45 соматоформные расстройства); F5 «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (такие рубрики кластера F52. как 52.о- «отсутствие или потеря» полового влечения). Ими также выделяются четыре типа состояний, отражающих структуру психосоматических соотношений: 1) Соматизиро-ванные психические реакции (соматоформные реакции), формирующиеся без участия соматической патологии в рамках образования невротического либо конституционального регистра (неврозы, невропатии), 2) Психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее возникает в качестве пси-хотравмирующето события) и относящиеся к группе реактивных состояний, 3) Реакция по типу симптоматической лабильности — пси-хогенно спровоцированная, связанная с констелляцией социальных и ситуационных факторов, манифестация либо экзацербация проявлений соматического заболевания (психосоматическое заболевание в традиционном, узком понимании термина) и 4) Реакции экзогенного типа (соматогении), манифестирующие вследствие воздействия соматической вредности (реализуемые на патогенетической основе) и относящиеся к категории симптоматических психозов.
Выделение соматоформных расстройств как наднозологической категории (Смулевич А. Б., Тиганов А. С, Дубницкая Э. Б. и др., 1992) наряду с положительными моментами имеет и отрицательные в том плане, что предполагает проведение лечения соответствующих расстройств без учета их нозологии. Ошибочность такого подхода ранее была убедительно доказана отечественными авторами (Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1988).
Представляется очевидным, что дальнейший прогресс в изучении соматоформных (психосоматических) расстройств невозможен без учета и интеграции трех аспектов проблемы — нозологического, син-дромального и личностного (Гиндикин В. Я., 2000).
Пожалуй, наиболее важен нозологический аспект. Применительно к исследованию взаимозависимости психических и соматических заболеваний В. Я. Гиндикин (2000) выделяет три варианта: 1-й — относительно независимое возникновение соматических и психических расстройств; 2-й — с превалированием этиологической и патогенетической роли психического фактора; 3-й — с превалированием этиологической и патогенетической роли соматического фактора. Собственно психосоматические расстройства относятся к 2-му варианту. В частности, к нему относятся следующие типичные психосоматические заболевания: бронхиальная астма (F54, J45.9), язва желудка (F54, К25), язва двенадцатиперстной кишки (F54, К26), язвенный колит (F54, К51), гипертоническая болезнь (F45.9), мигрень (F54, G43), гипертиреоидизм (F06), дерматит или экзема (F54, L23-L25). Этот вариант психических и соматических взаимоотношений В. Я. Гиндикин (2000) подразделяет на три подгруппы. Первая подгруппа — ранние возрастные функциональные психические расстройства: тикозные (F95), неорганический энурез (F98.0), нергани-ческий энкопрез (F98.1), расстройства питания в младенчестве и детстве (F98.3), стереотипные двигательные расстройства (F98.4), речь взахлеб (F98.6). Вторая подгруппа — соматоформные расстройства (F4) невротического уровня, выступающие вследствие психогений в рамках следующих нозологических единиц: невротических реакций и неврозов (F4), психогенных депрессий (F32.01, F33.01), невротических развитии (F48.8), невротических реакций у психопатических личностей (F4 и F60). В том случае, если соматоформные расстройства выступают в рамках фазовых состояний при психопатиях, используются шифры F60, F32.01, F32.ll, в рамках ипохондрического развития личности — F45.2. К третьей подгруппе могут быть отнесены расстройства, которые целесообразно назвать пси-хозосоматическими, так как в этих случаях соматизированные психические расстройства представляют собой основное клиническое выражение психозов: шизофрении (F20, F32.01, F32.11), маниакально-депрессивного психоза (F33.ll, F34.0), эндореактивной дисти-мии (F34.1), реактивных психозов (F34.11). Классифицируя таким образом соматоформные (психосоматические) состояния в широком смысле, В. Я. Гиндикин (2000) подчеркивает, что клиницисту важно определить, развивается ли соматизированное психическое расстройство вследствие психогений, является ли оно выражением фазы экзацербации болезни или исходного, то есть конечного состояния.
Как справедливо отмечается, отечественные психиатры привыкли рассматривать психосоматические состояния прежде всего в различных нозологических рамках, при этом соматоформные расстройства диагностировались в виде маскированной депрессии, неврозов и психозов. Нельзя не признать, что с точки зрения выбора терапии и прогноза ее эффективности этот подход представляется значительно более оправданным и прагматичным (Мосолов С. Н., 1995).

Классифицируя психосоматические расстройства у детей, I. Jochmus, G. M. Schmitt (1986), (цит. по Д. Н. Исаеву, 1996) в первую группу объединили психосоматические функциональные нарушения, т. е. те соматические синдромы, при которых не обнаруживается органических поражений органов и систем — психогенные нарушения у грудных детей и детей раннего возраста (нарушения сна, энурез, энкопрез, запор), конверсионные неврозы. Во вторую группу ими включены психосоматические болезни (бронхиальная астма, нейродермиты, язвенный колит, болезнь Крона, язва желудка, нервная анорексия, булимия, ожирение). Третья группа объединяет хронически больных, у которых возникли серьезные переживания (с му-ковисцедозом, диабетом, хронической почечной недостаточностью, злокачественными новообразованиями). Недостаток этой классификации — в отсутствии единого подхода и включении в круг психосоматических расстройств заболеваний совершенно другой природы, соматогенных психических расстройств. Но вместе с тем ценность такой группировки Д. Н. Исаев (1996) видит в предлагаемых принципиально различных подходах к диагностике, лечению и профилактике. Если функциональные нарушения могут коррегироваться средствами воздействия на отношения между больными детьми и их окружением, то больные с психосоматическими болезнями нуждаются в психотерапии и медикаментозном воздействии на пораженные органы и системы. В другой классификации психосоматических расстройств у детей, предложенной Т. Stark, R. Blum (1986), психогенные расстройства подразделяются на конверсионные расстройства, болевой синдром, соматизацию, ипохондрию, симуляцию, искусственно продуцируемое расстройство здоровья, хроническое искусственное расстройство, которые, по существу, имеют различный генез.
Рассматривая психосоматическую патологию раннего детского возраста, L. Kreisler (1994) также классифицирует психосоматические расстройства по локализационному принципу: расстройства с неврологическими проявлениями (нарушения сна, судороги); отклоняющееся пищевое поведение (анорексия, рвота, мерицизм, геофагия, копрофагия, трихофагия, извращенный аппетит, булимия, по-тофагия); расстройства пищеварения (колики первого полугода жизни, запор, понос, колиты, раздражимость ободочной кишки, рек-токолит); синдромы заболевания дыхательных путей (спастический плач, астма, поражение носоглотки, повторяющиеся отиты, бронхиты, рецидивирующие пневмопатии); кожные болезни (экзема, крапивница, алопеция, псориаз). При этом он выделяет еще и общие синдромы (аллергические заболевания, истощение, задержка роста, тучность, повторяющиеся инфекции).
Д. Н. Исаев (1996), отмечая, что большинство врачей группирует психосоматические расстройства по возрастному признаку, приводит систематику, основанную на этом принципе. Так, в раннем детском возрасте он выделяет младенческую колику, аэрофагию, срыги-вания, отсутствие аппетита (анорексия), извращение аппетита (симптом Пика), жвачка (мерицизм), недостаточная прибавка массы тела, тучность, запор, энкопрез; в детском возрасте — головные боли, лихорадки неясного происхождения, боли в животе, психогенную рвоту, запор, понос, энкопрез.
С введением с 1999 года в клиническую практику новой международной классификации болезней (МКБ-10), основанной на синдро-мальном, а не нозологическом принципе, казалось бы нозологичес-ки неспецифичные психосоматические расстройства, названные как соматоформные «для того, чтобы не подразумевалось, будто при других заболеваниях психологические факторы не имеют значения в их возникновении, течении и исходе», должны были получить право гражданства. Вместе с тем расстройства, описываемые в других классификациях как психосоматические, разбросаны еще в большей степени и могут быть обнаружены в кластерах F45. — (соматоформные расстройства), F50. — (расстройства приема пищи), F52. — (сексуальная дисфункция) и F54. — (психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах). Авторы отмечают особую важность категории F54. — (в МКБ-9 это категория 306) и напоминают, что она используется для указания на эмоциональное происхождение физических расстройств, классифицированных в других разделах МКБ-10. Обычно примером является кодирование рубрикой F54 из главы V (F) и одновременно под соответствующей рубрикой физического состояния из других глав МКБ-10: астма (F54 плюс J45.-), дерматит и экзема (F54 плюс L23-L25. -), язва желудка (F54 плюс К25. -), мукозный колит (F54 плюс К58. -), язвенный колит (F54 плюс К54. -) и крапивница (F54 плюс L50. -).

Изучение психосоматических расстройств с самого начала проводилось и проводится на основе локализационного принципа, предложенного Е. Dupre (1925), что отражено в достаточно распространенном определении этих расстройств как психогенно обусловленных нарушений определенных функций органов и систем. Этот принцип соблюдается и при изучении скрытых, сома-тизированных депрессий, проблеме которых со стороны психиатров уделялось гораздо больше внимания, чем психосоматическим расстройствам.
Так, Т. А. Невзорова и Ю. 3. Дробижев (1964), описывая и классифицируя соматические проявления при депрессии, выделяют следующие синдромы: кардиалгический, гастралгический, синдром дис-кинезии кишечника и диэнцефальный.
Проводя систематику скрытых эндогенных депрессий, А. К. Ануфриев (1978) деление соматовегетативных сенсаций проводит в зависимости от их анатомо-физиологической проекции с выделением групп: 1) сердечно-сосудистых сенсаций; 2) центрально-неврологических; 3) абдоминальных; 4) костно-мышечно-суставных и 5) кож-но-подкожных.
Более сложная классификация, также на основе анатомо-фи-зиологического, локализационного, принципа была предложена для соматических масок скрытых депрессий В. Ф. Десятниковым и Т. Т. Сорокиной (1981). Ими выделены следующие варианты соматической депрессии:
1.  Алгически-сенестопатический:
1) абдоминальный,
2) кардиалгический,
3) цефалгический,
4) паналгический.
2.  Агрипнический.
3.  Диэнцефальный:
1) вегетовисцеральный,
2) вазомоторно-аллергический,
3) псевдоастматический.
4.  Наркоманический.
В сравнении с классификацией соматических проявлений при депрессиях систематика психосоматических расстройств разработана в меньшей степени.
В. Т. Engel (1972) все многообразие психосоматических состояний предложил разделить на психогенные, психофизиологические и соматопсихически-психосоматические категории. При психогенных заболеваниях (истерия, ипохондрия, булимия) не наблюдается значительных нарушений функций органа, а психофизиологические симптомы — это всего лишь физиологические корреляты аффекта, тогда как большинство из так называемых психосоматических заболеваний, по его мнению, относится к категории соматопсихически-психосоматических синдромов. Отличительная особенность этих синдромов — наличие с детского возраста предрасполагающих факторов, не только определяющих биологическую ранимость данного органа или системы, но и влияющих на психологическое развитие. /штор предполагает, что указанные конституциональные факторы связывают соматическую и эмоциональную ранимость, проявляясь в большей степени во взаимодействии, чем в причинно-следственных отношениях.
L. Chertok (1982), исходя из механизмов вмешательства психики в соматику, подразделяет психосоматические расстройства на истерическую конверсию и собственно соматизацию. При этом предполагается, что только первый из них является прямой реализацией психического содержимого, причем не только в рамках произвольной мускулатуры, но и на коже. Собственно же соматизация, по его мнению, являясь результатом эмоционального напряжения, не может быть поставлена в специфическую связь с определенным психологическим содержимым. И, исходя из этого, автор в противовес психоаналитикам заключает, что психосоматический симптом является асимволическим, специфическая направленность которого определяется не психическими, а иммунологическими и нейроэндокрин-ными механизмами. Некоторыми авторами разделение психосоматических расстройств у детей и подростков также проводится с выделением конверсионных реакций и психофизиологических нарушений, куда включают экзему, бронхиальную астму, язвенный колит, пептическую язву (Behrman R. E., Vaughan V. С, 1983).
Н. Zimprich (1984) предложил классификацию психосоматических расстройств с учетом степени выраженности. Им выделены психосоматические реакции, функциональные нарушения, психосоматические заболевания с органической манифестацией, специфические психосоматозы (колит, язва желудка и др.). Несмотря на различия, эти заболевания, по мнению автора, объединяет общий терапевтический подход — сочетание медикаментозного лечения и психотерапии.

Формирование клинического диагноза с учетом предложенных положений необходимо начинать с характеристики аффективных (депрессивных) нарушений, указав, если эти нарушения не определяют клиническую картину психопатологического состояния, психические нарушения, в структуре которых они выявляются, с последующим указанием характера соматических расстройств.
Настоящая классификация, на наш взгляд, способствует правильной диагностике и позволяет проводить патогенетически обоснованную, дифференцированную терапию, включающую симптоматическое, психофармакотерапевтическое и психотерапевтическое лечение в зависимости от характера и степени выраженности депрессивных и соматических нарушений. Проводя дифференциальную диагностику собственно соматических нарушений, вызванных органическими изменениями, с болевыми, в частности, абдоминальными и в других областях, проявлениями, обусловленными психическими (аффективными) расстройствами, следует использовать критерии, которые подразделяются на ведущие и второстепенные, выделенные И. В. Молдовану (1991) на основе собственного опыта и данных других исследователей и дополненные нами с учетом психопатологических изменений в структуре психосоматических расстройств.
К числу основных критериев относятся следующие:
1) наличие функциональных нарушений, сопровождающихся, а нередко только проявляющихся болями (зудом), не связанных с органическими изменениями со стороны органов и систем, подтвержденных параклинически, или при наличии некоторых изменений не соответствующих выраженности нарушения функций и/или болевых проявлений (функционально-органическая диссоциация):
2) связь функциональных нарушений и/или боли (зуда) с эмоциональными (аффективными), чаще психогенно, реже рези-дуально-органически и очень редко эндогенно обусловленными, факторами: а) объективная временная связь между аффективными (депрессивными) расстройствами и функциональными нарушениями; б) наличие связи между изменением клинической картины психосоматических (вегетососудистых) расстройств и динамикой аффективных (депрессивных) нарушений; в) нередко выявленная обратная зависимость между выраженностью соматических и депрессивных расстройств; г) выявление факторов, с которыми может быть связано возникновение и локализация психосоматических расстройств (аффективная и психосоматическая наследственность, патологическая беременность и роды, функциональное перенапряжение или повреждение отдельных висцеральных систем, явления невропатии в раннем детстве, личностные особенности и ситуационные факторы, а также период онтогенеза и др.);
3) функциональные нарушения и болевые проявления в большинстве случаев не являются специфическими признаками психических заболеваний, а сопутствуют аффективным (депрессивным), чаще нерезко выраженным нарушениям;
4) нередкая спонтанность возникновения и редукции психосоматических расстройств, необъяснимая, с точки зрения других, кроме психоэмоциональных факторов, этиология и патогенез;
5) выраженная эффективность терапии антидепрессантами, нередко в сочетании с транквилизаторами, ноотропами и нейролептиками.
К дополнительным критериям диагностики относятся:
1) необычность клинических проявлений психосоматических (функциональных) расстройств и их нередкая непохожесть на известные соматические заболевания или похожесть на многие одновременно;
2) наличие функциональных нарушений или болевых проявлений также в других органах и системах (полисистемность);
3) диссоциация между степенью выраженности функциональных нарушений (болевых проявлений) и поведением больного;
4) выявление других, кроме аффективных, психопатологических расстройств;
5) личностные особенности больных, способствующие возникновению отрицательных эмоций;
6) нарушение временного восприятия аффективных и функциональных нарушений, фиксация на прошлых переживаниях (долгосрочная память);
7) особенности переживания (изживания) состояния стресса или фрустрации и
изменение поведения больного с формированием рентных и ипохондрических установок.
Эти критерии, на наш взгляд, позволяют в определенной мере дифференцировать психосоматические расстройства от соматических расстройств другой этиологии, а также физиологических проявлений эмоций. Причем для установления диагноза достаточно в некоторых случаях наличия 2-3 основных и 3-4 дополнительных критериев.

Из числа церебрально-органических факторов наиболее представленными являются остаточные явления раннего органического поражения головного мозга, в подавляющем большинстве случаев в виде минимальной мозговой дисфункции, тяжелые заболевания,травмы, интоксикации и т. п., отставание в психомоторном развитии.
Остаточные явления раннего органического поражения ЦНС отмечаются у всех (100%) больных с двигательными нарушениями, более чем в 90% наблюдений — при алгиях, речевых и выделительных нарушениях, от 80 до 90% — при нарушениях терморегуляции и в пищеварительной системе, от 79 до 80% — при сердечно-сосудистых, респираторных, кожных и меньше всего (66,6%) — при эндокринных нарушениях.
Эти явления чаще связаны с тяжелыми заболеваниями, травмами, интоксикациями, операциями под наркозом, которые наиболее часто отмечались при патологии выделительной системы (59,1%), речевых нарушениях (51,7%), алгиях (48,7%) и сердечно-сосудистых нарушениях (40%), менее — при эндокринных (28,7%), респираторных (28,6%), пищеварительных (25,6%), при нарушениях терморегуляции (23,8%), двигательных (18,3%) и кожных (123%) нарушениях.
Отклонения в психомоторном развитии — чаще при сердечно-сосудистых (23%) и речевых нарушениях (20,7%), реже — двигательных (9,4%) и при нарушении терморегуляции (4,8%).

При психосоматических расстройствах в респираторной системе наиболее представлен истероидный тип (36,4%), менее — лабильноистероидный (24,2%) и эмоционально-лабильный (21,2%). Эндокринные психосоматические расстройства отмечаются у детей с преимущественным эмоционально-лабильным типом (33,3%) и лабильно-истероидным (28,9%), тогда как с истероидным у значительно меньшего (13,3%) числа больных. Дети с речевыми психосоматическими нарушениями в преморбиде отличались большей частотой выявления эмоционально-лабильного типа акцентуаций черт характера (27,6%), реже у них отмечались истероидный и ла-бильно-истероидный типы (по 15,4%) и тревожно-замкнутый (10,3%). Нарушения кожных покровов психосоматического характера чаше возникали у детей с лабильно-истероидным типом (29,7%) и эмоционально-лабильным (18,8%), реже сенситивным (13%) и истероидным типом акцентуаций. Нарушения пищеварительной системы вследствие психических расстройств манифестировали чаще у детей с эмоционально-лабильным (24%), истероидным (21,1%) и лабильно-истероидным (17%) типами, реже с акцентуированными сенситивными (15%) чертами характера. Эмоционально-лабильный тип (31,8%) и лабильно-истероидный (27,3%) типы акцентуаций преобладали у детей с психосоматическими нарушениями выделительной системы, тогда как истероидный и тревожно-замкнутый типы были представлены в меньшей степени (по 9,1%). Представленность акцентуированных черт характера при нарушении терморегуляции характеризовалась преобладанием истеро-идного типа (33,3%) и тревожно-замкнутого типа (19,2%), тогда как эмоционально-лабильный (14,3%), лабильно-истероидный (9,5%) и сенситивный (4,8%) типы составляли меньшую часть. У больных с сердечно-сосудистой патологией психогенного происхождения преимущественно выявляются истероидный (35,5%), эмоционально-лабильный (32,5%) и лабильно-истероидный (25%) типы, сенситивный (12,5%) — значительно реже. Представленность в преморбиде акцентуированных черт характера эмоционально-лабильного (37,3%) типа при алгиях больше, чем истероидного (20,7%) или лабильно-истероидного (18%) и тем более сенситивного (4,7%) типов. Отмечающиеся у меньшего числа больных с двигательной патологией акцентуированные черты характера представлены в большей степени эмоционально-лабильным (25,4%) и истероидным (23,8%) типами и в меньшей — лабильно-истероидным (14,4%) типом.
Таким образом, эмоционально-лабильный тип акцентуации чаще предшествует психосоматическим алгическим проявлениям, расстройствам в эндокринной, выделительной, речевой, двигательной и пищеварительной системах, тогда как при нарушениях кожных покровов этот тип акцентуации черт характера на втором, при респираторных, сердечно-сосудистых функциональных нарушениях и изменении терморегуляции на третьем месте. Истероидный тип акцентуаций на первом месте отмечается у детей с расстройствами в сердечно-сосудистой и респираторной системах, а также с нарушением терморегуляции, на втором месте — при двигательных, пищеварительных, алгических и речевых нарушениях, на третьем — при эндокринных и выделительных, а при кожной патологии — на четвертом месте. Лабильно-истероидный тип на первом месте в преморбиде — только у детей с патологией кожных покровов, на втором — с психосоматическими расстройствами в эндокринной, выделительной, сердечно-сосудистой и респираторной системах, на третьем — при алгиях, расстройствах в пищеварительной, речевой и двигательной системах и на пятом — при нарушениях терморегуляции. Реже встречающийся у больных с психосоматической патологией сенситивный тип акцентуации черт характера — на третьем месте у детей с патологией кожных покровов и на четвертом — у детей с психосоматическими расстройствами пищеварительной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, с нарушением терморегуляции и алги-ческими проявлениями. Еще более редкий тип акцентуации — тревожно-замкнутый — на втором месте у больных с нарушениями терморегуляции и на четвертом — с расстройствами выделительной и речевой систем.

Астенический вариант депрессии отмечается относительно часто при алгиях — в 31,3% наблюдений, двигательных расстройствах — 29,3%, нарушении терморегуляции — 28,6%, выделительных функций — 22,7%, пищеварительных — 21,9%, речевых — 20,7% и сердечно-сосудистых — 20% наблюдений, редко при кожных (14,5%) и респираторных (10,7%) и крайне редко при эндокринных (3,3%) расстройствах.
Тревожный вариант депрессии наиболее часто выявляется у больных с сердечно-сосудистыми (70%), кожными (58%), выделительными (45,6%), пищеварительными (43,4%), респираторными (42,9%), речевыми (41,4%) расстройствами, реже с двигательными (28,7%),нарушением терморегуляции (28,6%) и относительно редко при ал-гиях(13,3%).
Тоскливый вариант наиболее представлен при эндокринных нарушениях — в 8,9% наблюдений, а при двигательных (3,9%), речевых (3,4%), пищеварительных (3,3%) и алгиях (2%) незначительно.
Астенотревожный вариант как показатель утяжеления депрессии чаще встречается при алгиях — 50% наблюдений, респираторных — 39,3%, речевых нарушениях — 34,5%, реже при двигательных — 28,7%, нарушении терморегуляции — 28,6%, эндокринных — 27,8%, выделительных — 27,3%, кожных — 26,1%, пищеварительных — 25,6% и редко при сердечно-сосудистых нарз'шениях — 10%.
Тревожно-тоскливый вариант, отражающий эндогенный характер или эндогенизацию депрессии, чаще отмечается при эндокринных нарушениях (14,5%) и нарушениях терморегуляции (14,2%), реже при двигательных (9,4%), респираторных (7,1%), пищеварительных (5,8%) и крайне редко — при алгиях (3,3%) и кожных (1,5%) нарушениях.
Генез аффективной патологии, лежащей в основе психосоматических расстройств у детей, в определенной степени коррелирует с типологическим вариантом и несколько различается в зависимости от ана-томо-физиологических особенностей функциональных нарушений.
Наиболее представленной, как в психосоматическом контингенте, так и в каждой локализационной группе, является психогенная депрессия. Наиболее часто эта депрессия выявляется у больных с кожными (82,6%) нарушениями, нарушениями терморегуляции (81%), респираторными (78,6%), эндокринными (77,8%) и пищеварительными (74,8%) расстройствами, несколько реже — у больных с речевыми (69%), алгическими (67,3%), выделительными (63,6%) и двигательными (63,5%) нарушениями.
Представленность соматогенной депрессии по группам больных с психосоматическими расстройствами различной локализации следующая. При патологии выделительной системы — 31,8%, двигательной — 31%, сердечно-сосудистой — 30%, алгиях — 30%, речевых нарушениях — 24%, пищеварительной системы — 20,2%, кожных нарушениях — 16,7%, респираторных — 14,3%, нарушениях терморегуляции — 14,3% и эндокринной системы — 8,3%.
Наименее представлена в качестве этиологического фактора психосоматических расстройств у детей эндогенная депрессия. В то же время у детей с патологией эндокринной системы она составляет 133% случаев, респираторной — 7,1%, речевой — 7%, двигательной — 5 5%, пищеварительной — 5%, с нарушением терморегуляции — 4,7%, выделительных функций — 4,6%, алгическими проявлениями — 2,7%, кожными нарушениями — 0,7% и отсутствует у больных с сердечнососудистыми расстройствами.
Роль дополнительных (генетических, церебрально-органических и психосоциальных) факторов хоть и менее значительна, чем роль аффективной патологии, но все же различается в зависимости от локализации психосоматических расстройств.
Так, отягощенность наследственности психическими расстройствами преимущественно непсихотического круга отмечается во всех группах больных, кроме сердечно-сосудистой, и наиболее часто выявляется при респираторных (28,5%), выделительных (27,3%), речевых (24,1%) и эндокринных (20%) нарушениях, реже при пищеварительных (17,4%), двигательных (17,1%), алгических проявлениях (10%), нарушении терморегуляции (9,5%) и кожных нарушениях (8,7%).

Моносистемность психосоматических нарушений, если иметь в виду только соматические системы, чаще отмечается при расстройствах в двигательной (37%) и сердечно-сосудистой (30%) системах, реже в выделительной (18,2%), пищеварительной (15%), алгиях (14,7%) и эндокринной (14,4%), крайне редко при кожных (1,4%) расстройствах, тогда как при речевых расстройствах и при нарушении терморегуляции моносистемные психосоматические нарушения не отмечаются. Соответственно, психосоматические расстройства с преимущественным проявлением в двигательной системе полисистемны в 63% случаев, в сердечно-сосудистой 70% и так далее до 100% в речевой и при нарушениях терморегуляции. Выраженность и длительность существования функциональных нарушений в той или иной системе при возможности полного или частичного восстановления функционирования органов и систем, а также наличие органических изменений характеризуются как психосоматические реакции, состояния и заболевания, отражающие нарастание тяжести психосоматической патологии.
Наиболее тяжелые проявления психосоматических расстройств — заболевания — отсутствуют в группах детей с нарушениями двигательной, сердечно-сосудистой и выделительной систем, а также нарушении терморегуляции и алгиях. Наиболее часто заболевания выявляются при патологии кожных покровов (51,4%), респираторной (46,4%) и эндокринной (37,8%) систем, относительно редко — пищеварительной (10%).
Психосоматические состояния отмечаются у подавляющего числа больных с двигательными (92,8%), выделительными (90,9%) расстройствами, нарушением терморегуляции (90,5%), алгиями (74,5%) и пищеварительными (60%) расстройствами, реже с эндокринными (51,1%), кожными (47,1%), речевыми (34,5%), респираторными (32,1%) и сердечно-сосудистыми (20%) расстройствами. Соответственно, более легкие проявления психосоматических расстройств — реакции — чаще выявляются при сердечно-сосудистых (80%), речевых (65,5%), пищеварительных (30%) и алгических (25,5%) нарушениях, тогда как при респираторных (21%), эндокринных (11,1%), нарушении терморегуляции (9,5%), выделительных (9,1%), двигательных (7,2%) несколько реже, а при кожных (1,5%) реакции выявляются крайне редко.
К особенностям аффективной патологии, лежащей в основе психосоматических расстройств, относится степень выраженности депрессивных проявлений, о чем косвенно свидетельствует соотношение собственно депрессии и синдромального варианта в структуре различных психопатологических состояний и выраженности клинических проявлений.
Наиболее выражено преобладание собственно депрессии при психосоматических расстройствах в виде алгических проявлений (80%), двигательных (70,2%) расстройств, нарушений терморегуляции (66,6%), респираторных (64,3%), эндокринных (62,2%0 и пищеварительных (59,1%) расстройств, тогда как при кожной патологии (47,8%), сердечно-сосудистой (30%), речевой (27,6%) и выделительной (13,6%) частота депрессии как самостоятельного заболевания значительно реже и соответственно отмечается преобладание ее в виде синдрома и даже субсиндрома в структуре других психических заболеваний.
Более полное представление о частоте депрессивных расстройств незначительной степени выраженности у детей с психосоматическими расстройствами различной локализации дает сравнение аффективных состояний со слабо и умеренно выраженной депрессией (выраженной депрессии у этих больных не отмечалось). Так, наиболее часто слабо выраженная депрессия отмечалась при нарушениях выделительной системы (100%), в подавляющем большинстве случаев (96,6%) при речевых нарушениях, респираторных (96,4%), кожных (94,2%), пищеварительных (94%), алгических (90,7%), сердечно-сосудистых (90%), несколько реже при нарушении терморегуляции (85,7%), двигательных (85,1 %) и эндокринных нарушениях (71,1%). Соответственно, умеренно выраженная депрессия была более представлена при эндокринных (28,9%), наименее при речевых (3,4%) нарушениях и отсутствовала при нарушениях выделительной системы.
При психосоматических расстройствах пищеварительной, двигательной, эндокринной, респираторной систем и алгических проявлениях отмечаются все типологические варианты — астенический, тревожный, тоскливый, астенотревожный и тревожно-тоскливый — депрессии. Тоскливый вариант отсутствует при кожных, респираторных, сердечно-сосудистых, выделительных расстройствах и нарушении терморегуляции, тревожно-тоскливый — при сердечно-сосудистых и речевых нарушениях.

Расстройства речи относятся к нарушениям двигательных функций и на протяжении всего развития медицины рассматриваются как обусловленные психической патологией и, соответственно, курируются психиатрами, чаще одновременно с логопедами. К настоящему времени психогенез речевых расстройств подразделяется на невротический — невротическое заикание (моносистемный невроз) и ре-зидуально-органический — неврозоподобное заикание. Разработка клиники речевых нарушений привела к выделению не только заикания с подразделением его на тоно-клоническое и клоно-тоническое, но и более легкой формы — запинок в речи, отмечающихся с различной частотой. Вместе с тем в клинической картине невротического заикания, классифицируемого ранее как моносистемный невроз, наряду с речевой судорожностью обычно имеют место различные по степени выраженности соматовегетативные (расстройства сна, аппетита, сосудистая лабильность, гипергидроз и др.), эмоциональные (аффективная лабильность, повышенная раздражительность, плаксивость, тревожность, страхи, некоторая тормозимость) и поведенческие (двигательное беспокойство, расторможенность в сочетании с утомляемостью, истощаемостью, неустойчивостью активного внимания) нарушения (Баздырев Е. И., 1987).
Психосоматический контингент детской многопрофильной больницы включает относительно малое количество детей (около 3%) с расстройствами речи. Причем ни у одного из больных эти функциональные нарушения не являются ведущими, а тем более определяющими (моносистемными), и чаше выявлялись как дополнительные при ведущих расстройствах пищеварительной и двигательной систем.
Соотношение мальчиков и девочек — 3,8:1. Средний возраст" больных — 9,5+1,4 года. Средний возраст на начало заболевания — 4,5±1,4 года.
У двух третей больных детей нарушения речи выступают в виде психосоматических реакций, клиническая картина которых определяется редкими запинками в речи, связанными со сложными речевыми ситуациями, реже волнением и спешкой, и только у одной трети детей отмечаются более выраженные и стойкие нарушения речевых функций в виде психосоматических состояний, клинически выражавшихся очень частыми запинками, тоно-клоническим и клоно-тоническим заиканием, проявлявшимся при незначительной психотравме и иногда сопровождавшихся страхом речи.
Психопатологическая наследственность отмечается у 24,1% больных, непсихотическими формами — у 13,8% и сочетанными — психотическими и непсихотическими — у 10,3%. Психосоматические заболевания выявляются у 44,8% родственников, у 20,7% из них — с речевой патологией. У 93,1 % обследованных устанавливаются акцентуированные черты характера (тревожно-мнительные — 34,5%, истерические —13,8%, лабильно-истерические —13,8%, тревожно-замкнутые — 10,3%, эпилептоидные — 6,9% и др.).
Церебрально-органическая недостаточность в виде минимальной мозговой дисфункции выявляется у 96,6% больных.
Нарушения воспитания отмечаются у 68,9% обследованных (гиперопека — у 31%, эгоцентрическое — 27,7%, отвергающее — у 3,4%, смена гиперопеки на гиперсоциализирующее — у 3,4% и эгоцентрического на отвергающее — у 3,4%). Нарушение системы мать-дитя — у 52,7% больных.
Клинико-психопатологически у всех детей с нарушениями речевых функций выявляются аффективные (депрессивные) расстройства, в двух пятых случаев представленные собственно депрессией и в трех пятых — депрессивным синдромом или субсиндромом в структуре других психических расстройств преимущественно резидуаль-но-органического генеза.
Депрессивные расстройства в подавляющем большинстве (96,6%) случаев слабо выражены (субдепрессия — у 93,2% детей, скрытая депрессия — у 3,4%). Умеренно выраженная депрессия отмечается у 3,4% детей.
Типологические варианты депрессии представлены следующим образом: тревожная депрессия — 41,4%, астеническая — 20,7%, тоскливая — 3,4% и астенотревожная — 34,5%.
Психогенная депрессия устанавливается у 69% больных, соматогенная — у 24,1% и эндогенная — у 6,9% больных.
Как правило, симптоматическое лечение больных до обследования проводилось с учетом определяющих или ведущих психосоматических расстройств, и потому нарушения речи, в лучшем случае, оставались на прежнем уровне, иногда даже происходило их усиление, в то время как патогенетическая терапия антидепрессантами и транквилизаторами способствовала устранению как основных, так и дополнительных речевых психосоматических нарушений.
Анализ данных по полу, возрасту больных и началу заболевания, особенностям аффективной патологии, представленности различных факторов риска в группах детей с психосоматическими расстройствами в различных органах и системах позволяет выявить некоторые корреляции их с локализацией.
Сравнение больных с различной локализацией психосоматических расстройств по полу показало значительное преобладание лиц женского пола в группах детей с эндокринной (1:5,9), сердечно-сосудистой (1:2,3), респираторной (1:1,8), незначительное в группах с алгической (1:1,3), пищеварительной (1:1,1) и двигательной (1:1,1), равное соотношение в группе с патологией кожных покровов (1:1) и преобладание лиц мужского пола в группах детей с речевой (1:0,3), выделительной (1:0,6) патологией и нарушением терморегуляции (1:0,8).
Средний возраст обследованных от 8,8±0,7 года при кожных психосоматических нарушениях до 12,5±0,7 года при эндокринных статистически достоверно различается лишь в крайних группах.
Средний возраст начала заболевания указывает на более раннее возникновение психосоматических расстройств в кожных покровах (2,4±0,6 года), затем в выделительной системе (3,5±1,0 года), в виде нарушения терморегуляции (3,9±1,5 года), в пищеварительной системе (4,1±0,5 года). Позднее возникают речевые нарушения (4,5±1,4 года), двигательные (6,4±0,5 года), респираторные (7,0±1,4 года), алгические (8,9±0,5 года), сердечно-сосудистые (8,9±2,0 года) и эндокринные (10,2±0,9 года) нарушения.

Newer Posts »