Касаясь вопросов психотерапевтического воздействия, некоторые авторы считают, что при определении показаний к адекватной форме психотерапии для психосоматических больных следует руководствоваться принципом пациентцентрированного плюрализма методов. Следует применять те методы, что наиболее соответствуют не только структуре личности больного, его заболеванию, но также и возможностям и способностям терапевта (Любан-Плоцца Б. и др., 1996). В числе психотерапевтических методик авторами называются врачебный разговор, суппортивная психотерапия, индивидуальная психотерапия, групповая психотерапия, семейная конфронтация, семейная психотерапия, стратегическая семейная терапия, структурная семейная терапия, семейная терапия, ориентирующаяся на рост, психодинамическая семейная терапия, клинико-психосоматическое лечение (стационарное), аутогенная тренировка, психосоматический тренинг, а также дополнительно терапия занятостью, арт- и музыко-терапия. Отмечается, что при функциональных нарушениях благоприятно влияет и физиотерапия (дыхательные упражнения, массаж, ванны).
Большое количество принципов терапии психосоматических расстройств, в основном, на основе психологического подхода приводит Д. Н. Исаев (2000). Первым автор называет принцип системности, так как практически все руководства содержат указания на целесообразность комплексной, комбинированной терапии психосоматических расстройств, при этом имея в виду необходимость соче-танного, одномоментного, параллельного воздействия на биологический и психический компоненты заболевания. Вторым выделяется принцип «клиники терапии», так как одно и то же заболевание у одного и того же больного на разных этапах лечения может представлять врачу разные стороны своих патогенетических механизмов. Принцип «клиники терапии» диктует не только тактику динамической коррекции, но и определяет средства и методы этой тактики. Следующий — принцип индивидуализации, согласно которому речь должна идти о терапии определенной болезни у определенного больного. Важен также принцип опосредованности, поскольку действие любого из средств лечения не свободно от эффектов опосредования, прежде всего психического. Лечение может быть опосредовано установками ребенка, страхом перед лечением, установками родителей, врача, внешними характеристиками медикаментов и способами их введения. Принцип отношений обоснован тем, что любое лечение — это не воздействие врача на болезнь или больного, а процесс отношений врача и больного (применительно к детству — также отношений врача и семьи), причем мотивация отношений слишком часто неосознаваема. Пациент может страстно желать исцеления, но бессознательно отождествлять врача с нелюбимым родителем, что снижает эффективность лечения. Принцип среды основан на том, что среда (одушевленная и неодушевленная) включена в систему лечебных отношений и является их существенным элементом. Прежде всего это касается среды лечебного учреждения, безликая среда нередко диссонирует с духом психосоматической терапии. И наконец, принцип гуманизма гласит, что терапия не может быть удовлетворительной, если ее средства и методы игнорируют интересы личности и ее развития.
На основе исследования, проведенного на большом клиническом материале детского общесоматического стационара, с учетом динамики психосоматических расстройств нами разработаны клинико-динамические и клинико-патогенетические принципы лечения детей с обусловленными психическими нарушениями соматическими расстройствами.
Первый клинико-динамический принцип — системность (комплексность) терапии с обязательным участием врачей различного профиля, психиатра, психотерапевта, педиатра, реже детского невропатолога и других узких специалистов.
Вторым принципом является приоритетность лечения психиатром и психотерапевтом на различных этапах развития психосоматических расстройств, за исключением остро возникающих ургентйых состояний, где эти специалисты наряду с педиатрами или реаниматологами должны проводить дополнительную терапию.
И третий принцип — преемственность терапевтических мероприятий, проводимых специалистами различного профиля, исключающая неадекватное изменение терапии и тем более резкую отмену психотропных препаратов.
Первым и основным клинико-патогенетическим принципом терапии психосоматических (соматоформных) расстройств является обязательное использование антидепрессантов. Второй принцип — дифференциация антидепрессивной терапии на основе типологии, степени выраженности и генеза депрессивных нарушений. Третий принцип — дополнительное применение транквилизирующих и нейролептических средств при выраженной тревожной составляющей аффективного состояния, а также при определенной локализации психосоматических нарушений. И четвертый принцип — использование психофармакотерапии, дегидратирующих, рассасывающих средств, вазопротекторов и корректоров поведения при церебрально-органической недостаточности и патологических чертах характера. Проведение патогенетической терапии при обязательном сочетании с симптоматической и психотерапией должно осуществляться с осторожностью, но вместе с тем дозы психотропных средств и режим их введения должны быть адекватны как психическому, так и соматическому статусу больного ребенка.
Использование этих принципов в педиатрической практике позволяет существенно повысить эффективность терапии психосоматических расстройств у детей.
Таким образом, в настоящее время предложенные принципы терапии психосоматических расстройств можно систематизировать, выделив следующие основные направления:
1.  Клинико-психологические (общие) принципы (индивидуализации, опосредованности, отношений, среды, гуманизма).
2.  Клинико-динамические принципы (системности — комплексности, этапности, предпочтительности терапии).
3.  Клинико-патогенетические принципы (обязательность использования антидепрессантов, дифференцированность терапии депрессивных расстройств, проведение седативной терапии с учетом аффекта тревоги, локализации соматических расстройств, церебрально-органической недостаточности и особенностей личности больного).

Принцип динамической коррекции психического и соматического состояния больного (постепенная адаптация больного к психотропным препаратам, обоснованное распределение психотропных препаратов и доз каждого из них в соответствии с суточными колебаниями состояния больного, строгая последовательность терапевтического воздействия, постоянная коррекция доз или замена одних психотропных препаратов другими в соответствии с динамикой психопатологии и соматических симптомов и очень осторожная отмена медикаментов в конце курса лечения, совместная лечебная работа психиатра и терапевта (реже узкого специалиста) даже при отсутствии у пациента подлинных соматических заболеваний).

Принцип комбинированной терапии (адекватное лечение любого соматического патологического процесса, целенаправленное воздействие на всевозможные факторы, вызывающие или поддерживающие эмоциональную нестабильность больного, комплексное (одновременное или последовательное) применение психотропных препаратов с различной направленностью действия, обязательное сочетание психофармако- и психотерапии).

Принцип индивидуализированной терапии (целенаправленный выбор психотропного препарата, подбор оптимальных по терапевтическому эффекту доз основного и вспомогательного психотропных препаратов, применение невысоких доз психотропных препаратов, дифференцированное введение психотропных препаратов, учет всех противопоказаний, побочных эффектов и возможных лекарственных осложнений у каждого больного при использовании любого препарата).

Разработка терапевтических подходов при психосоматических расстройствах являлась основной целью многих исследований, в которых иногда предлагались принципы и схемы терапии этого вида психической патологии.
Модифицированную схему возможностей многомерной терапии психосоматических расстройств, включающую лекарственную терапию и диетпитание, физиотерапию, механотерапию и ортопедические мероприятия, климатотерапию, психотерапию, психофармакотерапию, дыхательную гимнастику, терапию занятостью с переходом в собственно реабилитационные меры, медико-социальные мероприятия, а также привлечение священнослужителей, предложил M.Buser(1971).
В основе лечения больных с психосоматической патологией должна лежать этапность терапии: 1 этап — неотложный; 2 этап — кратковременный и опосредующий (психотропные средства) и 3 этап — длительный (корреляция личности, поведения окружающих, лечение органов и систем с поврежденной тканью), считает J. de Butler (1986). Предлагаемый этим автором подход к лечению психосоматических расстройств предусматривает на 1 этапе симптоматическую терапию по жизненным показаниям, на 2 этапе, после устранения кризисной ситуации, — применение психофармакотерапии и психотерапии, а на 3 этапе — только психотерапевтическое воздействие.
В. Д. Тополянский, М. В. Струковская (1986), рассматривая психосоматические расстройства как соматизированную депрессию и отмечая, что «каких-либо универсальных лекарственных средств, сколько-нибудь жестких схем и стандартных методов лечения соматизированнои депрессии не существует» (стр.308-309), предлагают следующие основные принципы врачебной тактики, касающиеся, в основном, психофармакотерапии.

На ранних этапах нозологической дифференциации, отмечая частоту соматических нарушений (недостаточный аппетит, рвота, тики) у детей при неврозах, рекомендуются общеукрепляющие и воспитательные мероприятия, лишь в крайних случаях использование седа-тивных средств, в первую очередь, брома (М. И. Иогихес, 1929). В дальнейшем при симптомах и симптомокомплексах психогенного происхождения — анорексии, «нервном» кашле, невротических сосудисто-вегетативных явлениях, энурезе и энкопрезе, тиках, заикании и других — также используются, в основном, воспитательные и психотерапевтические воздействия, общеукрепляющие и симптоматические средства (Симеон Т. П. и др., 1935). Необходимость сочетания психотерапии с медикаментозным лечением функциональных нарушений у детей подчеркивается и в других трудах отечественных исследователей (Озерецкий Н. И., 1938; Симеон Т. П., 1958; Сухарева Г. Е., 1959 и др.).
Использовались также физиотерапевтические методы: психогенные нарушения выделительных функций — ночное недержание мочи — успешно лечили электросном (Рабичев Л. Я., 1958).
С появлением психотропных препаратов и введением их в практику детской психиатрии появляются сообщения об эффективности их при сопутствующих психическим соматических расстройствах. Так, было отмечено, что лечение тераленом психически больных с аллергическими заболеваниями (бронхиальной астмой) приводило не только к улучшению психического состояния, но и урежению астматических приступов (Еэреликов А. П. и др., 1970).
Все чаще седативные средства используются при лечении неврозов с соматическими нарушениями, выступающими в качестве основного признака заболевания. При этом применяются различные транквилизаторы и нейролептики обычно с достаточной степенью эффективности. Как пишет Ковалев В. В. (1979), «хотя эмоциональные расстройства в том или ином виде всегда входят в структуру невротических реакций и состояний, что обусловлено эмоциональным генезом неврозов, однако в силу их малой дифференцированности и рудиментарности они часто находятся на втором плане и не определяют клинической картины психогенного заболевания» (стр. 156). Поэтому он рекомендует при системных неврозах (невротическое заикание, тики, расстройства сна, нервная анорексия, энурез, энкоп-рез) седативные, транквилизирующие средства и нейролептики, а антидепрессанты — при энурезе, но только как регуляторы сна.
И до последнего времени при комплексном лечении тикозных ш-перкинезов в качестве медикаментозных средств используются транквилизаторы, галоперидол и люминал (Борисова Н. П. и др., 1986; Малышев Ю. И., 1986).
Наряду с этим эффективность использования малых транквилизаторов отмечается при хронических энтероколитах у детей (Богда-саров В. Г., Туляганова X. Н., 1983). По данным Н. А. Белоконь и др. (1986), нейрогенная тахикардия у детей в 60% случаев купируется транквилизаторами.
Последнее десятилетие наряду с транквилизаторами нередко используются другие психотропные препараты. В частности, комплексная реабилитация вегетативно-сосудистых нарушений при неврозах детского возраста с использованием физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры в качестве медикаментозной терапии предусматривает применение валерианы, пустырника, боярышника, транквилизаторов и антидепрессантов в возрастных дозировках (Кабанова Л. А. и др., 1994).
Высокую (89%) эффективность дифференцированной психофармакотерапии (мезапам, сибазон, феназепам, азафен, эглонил, гало-перидол, пирацетам) у детей, страдающих соматическими заболеваниями, отмечает И. К Шац (1990). Использование антидепрессантов с учетом роли депрессии и ее типологических особенностей привело к достижению положительного эффекта в амбулаторной практике у всех детей и подростков с гастроэнтерологической патологией, а выздоровление и значительное улучшение было достигнуто у 76% больных (Боброва Н. А., 2000).
В зарубежной практике при психосоматических расстройствах у детей значительно чаще используется психодинамическая терапия. Вместе с тем, учитывая роль депрессии в генезе невротического недержания мочи у детей, с успехом применяется один из трициклических антидепрессантов— имипрамин (Minister A. et aL, 1961; EpsteinS.J., Quevedo A. de, 1964; Haggkmd Т. В., 1966; Maxwell C, 1971 и др.), что в общем-то с учетом роли сна в восстановлении гомеостаза не всегда эффективно в долгосрочном плане.
Исходя из наличия у подростков с бронхиальной астмой депрессивных расстройств, М. А. Бебчук, В. Е. Житловский (1988) рекомендуют использовать при лечении этого психосоматического заболевания трициклические антидепрессанты.
Д. Н. Исаев (2000) в своей монографии «Психосоматические расстройства у детей» наряду с психотерапией (суггестивной, рациональной, аутогенной, поведенческой, установления обратных биологических связей и др.) рекомендует использовать стресс-протекторы, адаптогены, анксиолитики, антидепрессанты, нейролептики и другие лекарственные препараты. Автор делает излишний, на наш взгляд, упор на роль личности в генезе этого вида патологии и предлагает использовать в большей степени психотерапию, что эффективно при психосоматических реакциях и даже играет профилактическую роль, тогда как при психосоматических состояниях и заболеваниях более значимо, на наш взгляд, использование в комплексе психотропных средств с обязательным дифференцированным применением антидепрессантов в сочетании с психотерапией. Останавливаясь на принципах психофармакотерапии, Д. Н. Исаев (2000) подчеркивает, что необходимо четко представлять эффект того или иного лекарственного препарата. Касаясь болевых проявлений, он отмечает эффективность транквилизаторов у больных с абдоминальными болями, возникающими в «школьной ситуации», симптоматический эффект этих средств у конституционально-тревожных личностей и отсутствие эффекта от применения транквилизаторов в случае развития болей по истерическим механизмам. Эффективность психофармакотерапии будет тем выше, чем большее значение в патогенезе заболевания имеют психофизиологические и меньшее — содержательно-личностные, экзистенциальные механизмы.
Шаблонность подхода, что психозы следует лечить нейролептиками, неврозы — транквилизаторами, а депрессии — антидепрессантами, длительное время не позволяла использовать психотропные средства при лечении психогенно обусловленных соматических расстройств с должной эффективностью. И даже сегодня, когда аффективный генез психосоматических расстройств общепризнан, отголоски этого положения еще дают о себе знать.
Нами неоднократно подчеркивалось значение депрессии в патогенезе психосоматических расстройств у детей и подростков (Антропов Ю. Ф., 1994,1997; Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С, 1999) и, исходя из этого, разработаны клинико-динамические и патогенетические принципы и методические подходы в терапии психосоматической патологии детского возраста.
Вместе с тем, несмотря на установление ведущей роли депрессивных нарушений в генезе психосоматических расстройств у детей, медикаментозная терапия с использованием психотропных средств чаще ограничивается применением транквилизаторов, реже — нейролептиков и ноотропов. Антидепрессанты все еще используются редко и, как правило, без учета особенностей депрессивных расстройств.

А. Б. Смулевич и др. (1999) подчеркивают, что методика психофармакотерапии должна быть максимально простой, так как медицинская помощь больным с психосоматическими расстройствами оказывается в учреждениях обшесоматической сети и преимущественно интернистами. Соответственно, при назначении психотропных средств целесообразно ограничиваться монотерапией с использованием удобных в употреблении лекарственных препаратов (простота схемы лечения и титрования доз). Учитывая возможность повышенной чувствительности, а также побочные эффекты, психотропные средства назначают в малых дозах. В целях минимизации явлений «поведенческой токсичности» — вялости, сонливости, торможения когнитивных и двигательных функций — наряду с подбором адекватных доз при необходимости производится и смена препаратов (замена нейролептических средств транквилизаторами, трициклических антидепрессантов ингибиторами обратного захвата серотонина, ингибиторами моноаминоксидазы А). Автор отмечает, что выбор психотропных средств во многом определяется выраженностью психопатологических проявлений. При психопатологически незавершенных расстройствах (нестойкие эпизодические субсиндромальные состояния) в рамках психосоматических расстройств независимо от клинических проявлений (невротические, аффективные и др.), как правило, достаточной оказывается монотерапия препаратами из группы транквилизаторов. В рассматриваемых случаях могут использоваться и соматот-ропные препараты с нерезко выраженной психотропной активностью (препараты группы Р-блокаторов, вызывающие анксиолитический эффект, нифедипин и верапамил, обладающие нормотоническими свойствами). При психопатологически завершенных формах выбор психотропных средств определяется структурой клинических расстройств. Показанием к назначению транквилизаторов являются: органные неврозы, нозогенные реакции, протекающие с преобладанием невротических (тревожно-фобических и соматизированных) расстройств, явлениями истероипохондрии (конверсии) и нарушениями сна. Анксиолитики показано сочетать с соматотропными средствами при лечении реакций по типу симптоматической лабильности (пси-хогенно спровоцированные приступы стенокардии, бронхиальной астмы), при ургентных состояниях, часто сопровождающихся витальным страхом, паническими атаками (инфаркт миокарда, тяжелая сочетанная травма, ранения и др.). Антидепрессанты показаны при нозогенных депрессивных реакциях и соматизированных дистимиях, протекающих с преобладанием тревожных, астенических, соматове-гетативных и ипохондрических нарушений. При выборе препарата следует учитывать не только интенсивность и избирательность тимо-лептического действия, но и минимальную выраженность поведенческой токсичности и побочных эффектов. Особое значение при лечении депрессии в рамках психосоматических расстройств приобретают современные антидепрессанты, сочетающие мягкий тимолептический эффект с хорошей переносимостью: прозак, золофт, паксил, ципрамил, людиомил, пиразидол, аурорикс, леривон и коаксил. При лечении больных с депрессией и тяжелой печеночной патологией следует использовать гептрал. Ноотропы показаны при нозогенных реакциях, протекающих с преобладанием астенических расстройств. Нейролептики, в первую очередь, показаны при лечении нозогенных параноических реакций, нозогениях с явлениями «эйфорической псевдодеменции-(галоперидол, рисполепт, зипрекс, стелазин), хроническом соматоформном болевом расстройстве — шшопатических алгиях, а также при тяжелых формах соматической патологии (при желудочно-кишечной патологии — эглонил, атерален — при явлениях гипертонии).
Таким образом, А. Б. Смулевич и др. (1999), как и другие исследователи (Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1988; Мосолов С. Н., 1996), предлагают при лечении психосоматических расстройств использовать, в первую очередь, анксиолитики, а также антидепрессанты, ноотропы и нейролептики нередко без клинической дифференциации депрессивных проявлений в структуре психосоматической патологии.
Несмотря на высокую эффективность медикаментозной терапии, многие авторы подчеркивают необходимость сочетания психофар-мако- и психотерапии (Kosanovic-Cekovic D. et al., 1975; Ermarm M., 1978, и др). Это значимо в связи с большей эффективностью психотерапии в начале лечения, а психофармакотерапии — при оценке отдаленных (трехлетнее катамнестическое наблюдение) результатов (Смулевич А. Б. и др., 1999).
Если за рубежом рассматривался больше психоаналитический (психотерапевтический) аспект лечения психосоматических расстройств у детей, с дополнительным проведением в некоторых случаях психофармакотералии (Zimprich H., 1984), то в отечественной детской психиатрической практике лечению собственно психосоматических расстройств уделялось значительно меньше внимания. В основном, нарушения функций органов и систем рассматривались в плане моносистемных неврозов, тогда как соматические нарушения, сопровождающие другие психические нарушения, в частности, депрессию, практически не учитывались.

Пожалуй, относительно больше внимания уделялось пароксизмальным психосоматическим нарушениям — генерализованным тревожным расстройствам, так называемым паническим атакам. По мнению G. E. Klerman (1986), бензодиазепины классического типа имеют ограниченную эффективность при этом виде патологии, из них действенным является только алпразолам. Он также отмечает, что терапевтически эффективны при такого рода психосоматических расстройствах трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО. Тогда как P. Beaudry (1986) считает, что клоназепам в таких случаях не менее эффективен, чем алпразолам. L. Ewans et al. (1986) пишет о сравнительно высокой результативности использования активного ингибитора захвата серотонина — зимелдина при приступах паники. Разрабатывавшие дифференцированное лечение панических расстройств R. В. Lydiard et al. (1988) указывают на эффективность имипрамина, кломипрамина, бензодиазепинов. Неоднозначно ими оцениваются эффективность буспирона и других серотонинантагонистов, а Р-блокаторы для лечения генерализованных состояний тревоги не рекомендуются. Оценивая действие алпрозолама и имипрамина на генерализованное тревожное расстройство с учетом соматических симптомов в сравнении с психическими, R. Hoehn-Saric et al. (1988) отмечают, что алпразолам более эффективен в отношении соматической симптоматики, а имипрамин — в отношении таких психических симптомов, как дисфория и негативное мышление.
Ю. А. Александровский, Р. Г. Акжигитов (2000), рассматривая панические расстройства как генерализованные тревожные состояния и отмечая в клинической картине яркие вегетативные и соматоформ-ные проявления, рекомендуют комплексное применение алпразола-ма, анаприлина и психотерапии. Высокая эффективность в лечении панических расстройств отмечается при применении циталопрама (Иванов С. В. и др., 2001) и паксила (Нуллер Ю. Л., 2000), причем отмечено, что последний может обеспечить достаточно длительный период здоровья таким больным.
Рассматривая психосоматическую патологию желудочно-кишечного тракта, G. О. Barbezat (1978) отмечает, что при лечении этих состояний наиболее эффективными являются антидепрессанты, в частности, амитриптилин, а анксиолитики играют меньшую роль.
Наибольшее представление об использовании психотропных средств в клинике внутренних болезней дает монография В. А. Райского (1988). Автор подробно останавливается на особенностях психофармакотерапии при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, эндокринной патологии, опорно-двигательного аппарата и болевом синдроме, связанных с психической патологией. В большинстве случаев как препараты выбора при функциональных нарушениях в различных органах и системах, особенно сердечно-сосудистой, представлены транквилизаторы бензодиазепи-нового ряда, несколько реже в качестве вегетостабилизаторов рекомендуются нейролептики и лишь при отсутствии терапевтического эффекта и сохраняющейся аффективной депримации к терапии транквилизаторами и нейролептиками рекомендуется присоединять антидепрессанты.
Н. Freyberger (1989), отмечая, что 30% больных с психосоматическими расстройствами не поддаются только психотерапевтическому лечению, считает в таких случаях транквилизаторы в минимальной дозировке опорным терапевтическим средством. С целью предупреждения зависимости рекомендует кратковременные или прерывистые курсы и небольшие дозы нейролептиков или антидепрессантов.
Подчеркивая значимость депрессии как основного фактора патогенеза психосоматических расстройств, Б. Д. Тополянский, М. В. Стру-ковская (1986) настоятельно рекомендуют использовать в терапии антидепрессанты, к сожалению, без дифференцированного учета клиники депрессивных нарушений. Относительно частая (до 80%) роль депрессии в возникновении неврологических нарушений (Вейн А. М., 2000) и эффективность при этих расстройствах тианептина (коакси-ла) отмечена невропатологами (Вейн А. М., Воробьева О. В., 2000).
В качестве эффективных терапевтических подходов, основанных на физиологии психосоматических расстройств, нередко рекомендовалась иглорефлексотерапия (Cazzullo С. L. et al., 1977; Стукало-ва Л. А. и др., 1990).
В сравнительном аспекте методологически более ценной представляется работа М. В. Виноградова и И. С. Романовой (1987), в которой в качестве основного принципа терапии психосоматических расстройств рекомендуется комплексное и одномоментное применение антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов и ноотропов в сочетании с симптоматическим применением средств общемедицинской практики.

С началом синтеза психотропных средств и введением их в медицинскую практику возможности терапии психических заболеваний неизмеримо возросли. Кроме того, активный синтез психотропных препаратов, целью которого являлось создание едва ли не универсального средства, помогающего при всех психических нарушениях, сопровождался использованием их и при психосоматических расстройствах. Так, описывая неврогенную анорексию как проявление гипоталамической дисфункции, А. Н. Crisp (1965) считает целесообразным сочетать психотерапию таких больных с лечением хлопро-мазином. Отмечается, что латентная депрессия с психосоматическими расстройствами наиболее эффективно лечится амитриптилином (Borgna E., 1969), a Th. A. Ban (1969), определяя показания к применению отдельных антидепрессантов, считает, что при психосоматических расстройствах показан нортриптилин. Выделяя психосоматическую или простую депрессию, Е. Vencovsky (1970) рекомендует использовать антидепрессанты биполярного действия — тофранил, новерил, траусабун, протиаден.
Как подчеркивала Т. А. Невзорова (1971), необходимость нормализации психической деятельности возникает при очень многих соматических заболеваниях в связи с огромной ролью психики в формировании патологического состояния и ее воздействия на механизмы, определяющие процессы компенсации. Ею описано применение различных психотропных препаратов при соматических заболеваниях, генез большинства которых обусловлен психо-травмирующими факторами. Выделяя большую группу больных, у которых нарушения психической деятельности являются как бы частью клинической картины соматического страдания, автор обозначает эти состояния как психосоматические синдромы — затяжные астенические состояния, невротические, тревожно-депрессивные, ипохондрические синдромы. Из их числа исключаются бронхиальная астма, язвенная болезнь, стенокардия — заболевания, психогенная природа которых к настоящему времени признается многими исследователями. В то же время отмечается эффективность антидепрессантов, транквилизаторов при стенокардии и инфаркте миокарда; резерпина, транквилизаторов и нейролептиков при гипертонической болезни; нейролептиков, транквилизаторов и антидепрессантов при расстройствах желудочно-кишечного тракта; бромидов и транквилизаторов при нарушениях менструального цикла.
Г. А. Глезер (1974) рекомендует при лечении сердечно-сосудистых заболеваний, особенно невротического происхождения, наряду с симптоматическими средствами седативные — оксилидин, оксазепам, седуксен, психостимуляторы — ацефен, сиднофен и др., адаптогены — левзея, аралия, лимонник, женьшень.
Для большинства исследований, предпринятых с целью разработки терапевтических подходов к психосоматическим расстройствам, было характерно, с одной стороны, изучение эффективности различных, преимущественно транквилизирующих, средств при психоген-но обусловленных соматических нарушениях вообще, без какой-либо дифференциации и определенной локализации, в частности; с другой оценка определенных психотропных препаратов при нарушениях функций отдельных органов и систем при неврозах. К тому же эти подходы нередко объединялись в одном исследовании.
Так, была установлена эффективность лоразепама при лечении больных с различными психосоматическими нарушениями (Meusert W., 1973), a D. Kelly (1980) указывал на существенную роль бензодиазепи-нов при лечении психосоматических расстройств сердечно-сосудистой, пищеварительной, респираторной, эндокринной систем и патологии кожных покровов.
Рассматривая биохимические и физиологические основы психосоматических заболеваний (гипертония, бронхиальная астма, язвенный колит, язва желудка, ревматоидный артрит, нейродермит и тиреотоксикоз) и считая, что такие нарушения развиваются под влиянием эмоционального перенапряжения, которое реализует свое действие на почве особой соматической предрасположенности, г. О. Henker (1984) отмечает, что положительный терапевтический эффект дает комбинированное применение средств, влияющих на вегетативную нервную систему (пропранолол, миграин, гистамин), в сочетании с транквилизаторами.
Отмечена высокая результативность применения препарата эгло-нил (сульпирид) при лечении больных язвенной болезнью и гастро-дуодешггом (Комаров Ф. И. и др., 1975; Давчев П., 1975; Бель А., 1975; Шливич Р. и др., 1975). Применение трициклических антидепрессантов при лечении пептической язвы многие исследователи оценивают как высокоэффективное (Mangia I.C., Periara M.,1982). Подчеркивается роль трициклических антидепрессантов и доксепина, в частности, в устранении хронического болевого синдрома (Aronoff G. М., Evans W. D., 1982; Hameroff S. R. et al., 1984; Godfrey R. G., 1996). Co-матотропное действие антидепрессантов отмечалось при нарушении пищевого поведения, в частности амитриптилин повышает аппетит и массу тела, в то время как флуоксетин понижает эти показатели (Young J. P. R. etal., 1987).
Выделяя в качестве особенности кардиофобии наличие депрессии, O.W. Schonecke (1989) рекомендует использовать для лечения транквилизаторы и антидепрессанты, тогда как сердечно-сосудистые средства (кроме р-блокаторов) считает противопоказанными, так как это усиливает убежденность больных в наличии органического заболевания.

Нейропсихиатрический, вернее физиологический подход в лечении больных с психосоматическими нарушениями вначале основывался на использовании препаратов, в основном, с седативным характером действия. В числе первых лекарств, используемых при соматических нарушениях медициной древности, были широко представлены препараты растительного происхождения.
Согласно дошедшим до настоящего времени источникам, Гиппократ и его ученики (IV век до н. э.) в качестве специальных лекарственных средств использовали целебные травы. Диоскорид и Плиний (I век) в своих работах, анализируя применение лекарств в медицине до нашей эры, пишут, что для лечения соматических расстройств использовалось больше 800 лекарственных растений. Позднее Гален (II век), основываясь на эксперименте, значительно дополнил своих предшественников, рекомендуя сочетание различных веществ, усиливающих лечебное воздействие. В поэме «Садик» В. Страбон (IX век) описывает действие укропа, шпажника, мяты, репейника при некоторых функциональных нарушениях, преимущественно в пищеварительной системе, Одо из Мена (XI век) также в поэтической форме приводит данные по лечению заболеваний, имеющих психогенное происхождение, с помощью полыни, чеснока, крапивы, руты и других растений. Арнольд из Вилановы (XIII век), наряду с психотропным действием таких растений как шафран, рута, лук, шалфей, мальва, кизил, порей, отмечает их целебное воздействие на различные функциональные нарушения в сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной системах. Подробное описание индийских и арабских лекарственных средств, преимущественно растительного происхождения, в своем не утратившем значение до настоящего времени многотомном труде дал в XI веке Авиценна (Ибн Сина). Выделив к тому же «болезни, связанные с движениями души», он подчеркивал роль нервной системы в происхождении заболеваний и рекомендовал соответствующие лекарственные средства. В своем труде «Ненужное для неучей» Амирдовлат Амасиаци (XV век) также приводит большое количество растительных средств, которые воздействуя как на психическую сферу, так и соматическую, способствуют нормализации работы различных органов и систем.
Парацельс (XVI век), внедрив в практику медицины химические препараты, несколько притормозил развитие фитотерапии, которая в силу разноплановости действия, относительно малой дози-рованности активных веществ и, при адекватном использовании, отсутствия побочных действий, была наиболее адекватной в отношении психогенных соматических нарушений. Вместе с тем Парацельс был активным пропагандистом зверобоя в качестве средства против меланхолии (Заупе Ю., 1994) и, соответственно, эффективного в отношении многих психосоматических расстройств. Кнайпп и Кюнцле придали новый импульс развитию фитотерапии и, как отмечает М. Палов (1998), «хотя многое мы сейчас оцениваем иначе, мы все же теперь точно знаем, что лечение лекарственными растениями действительно эффективно, и отводим им то место, которое они заслужили». А в лечении психосоматических расстройств, особенно функционального характера, фитотерапия не утратила значения и в настоящее время.
В то же время, использование химиопрепаратов существенно расширило арсенал терапевтических средств и способствовало значительному прогрессу в лечении психосоматических расстройств. Для этого длительное время использовались, в основном, средства, обладающие седативным характером действия, способствующие уменьшению частоты и выраженности пароксизмальных психосоматических (конверсионных) расстройств, а также редукции невротических проявлений, сочетающихся, как правило, с различными функциональными нарушениями. С этой целью вначале использовались в большей части случаев бромиды, обычно в комплексе с другими, нередко растительными, средствами. С учетом концепции И. П.Павлова более адекватным, особенно при так называемых вегетативных неврозах, было, наряду с различными психотерапевтическими подходами, использование сочетания бромистого натрия с кофеином (Серейский М.Я., 1948; Равкин И. Г., 1956). Критикуя органолока-листическое представление о патогенезе функциональных расстройств внутренних органов, которое предусматривает, в основном, лечебные мероприятия, направленные на ликвидацию отдельных симптомов, связанных с функциональными нарушениями со стороны какого-либо отдельного органа, особенно ярке выступающих в клинической картине, Т. С. Истаматова (1958) рекомендовала терапию, направленную на восстановление кортико-висцеральных взаимоотношений, в частности, психотерапию, лечебную физкультуру, трудотерапию и седативную терапию, включающую использование брома, люминала, амитал-натрия, брома с кофеином, длительный сон, а также физио- и симптоматическую терапию.