С самого начала разработки проблемы изложение клиники большинством авторов сводилось к перечислению отдельных симптомов функциональных нарушений внутренних органов, редко с дефиницией этих проявлений с учетом их психогенеза. К настоящему времени предложено достаточное число определений психосоматических расстройств, не всегда отражающих генез заболевания и отвечающих требованиям врачебной практики. Представители различных медицинских дисциплин, не говоря уже о школах и направлениях, стараясь выразить свои взгляды на этот феномен, дают самые разнообразные определения психосоматическим расстройствам (заболеваниям) — от относительно кратких до развернутых. К числу первых дефиниций психосоматических расстройств относятся те, что предложены психиатрами психоаналитической школы, как правило, пространные, в основном, учитывающие психологический фактор.
Так, S. L. Halliday (1943) считает, что психосоматическим заболеванием следует считать такое, природа которого может быть понята только из установления несомненного влияния эмоционального фактора на физическое состояние. И добавляет: к психосоматическим заболеваниям приложима следующая 6-членная формула: 1) особенности этиологии и течения; 2) тип личности; 3) особенности пола; 4) взаимодействия с другими заболеваниями; 5) семейные особенности и 6) фазность течения.
Согласно определению Дж. А. Уинтера (цит. по Л. Лекрон, 1994), психосоматическим считается заболевание, которое:
•  носит функциональный, а не структурный характер, хотя и может впоследствии стать причиной структурных изменений в организме;
•  вызывается неадекватным стимулом;
•  являет собою неадекватную реакцию организма на стимул;
•  зародилось в прошлом, в момент происшествия, вызвавшего крайне болезненные чувства;
•  основывается на механизме фиксированных реакций, реакция организма на стимул всегда неизменна;
•  характеризуется временным сдвигом в сознании, система координат «здесь и сейчас» отходит на задний план: в определенном смысле больной как бы постоянно живет собственным прошлым.
По L. Kreisler (1994), психосоматическая пато логия означает органические расстройства, в генезисе и эволюции которых усматривается преобладающее участие психологических факторов.
Наряду с обстоятельными определениями с психоаналитических позиций сегодня встречаются и такие: «Психосоматические заболевания — болезни души и тела» (Гарбузов В. И., 1992) или «Происхождение психосоматической болезни можно эскизно представить как процесс соматизации греха» (Авдеев Д. А., 1997).
Как бы подводя итоги развития идей психосоматических отношений, 6-й семинар ВОЗ по вопросам диагностики, номенклатуры и классификации психических заболеваний в Базеле (1970) выделил как основной вариант психосоматических расстройств психофизиологическое сопровождение эмоций, являющееся их обязательной составной частью (цит. по Ю. М. Губачеву, Е. М. С-табровскому, 1981). Эмоциональные реакции имеют два параллельно существующих выражения: психологическое (чувственный тон удовольствия или неудовольствия) и вегетативное, которое выполняет биологически важную функцию энергетического обеспечения целостного поведения.
В соответствии с классическими руководствами, большинством исследователей нашей страны рекомендуется и используется следующее определение: психосоматические расстройства — это расстройства функций органов и систем, обусловленные воздействием психогенных факторов.
Таким образом, большинство исследователей, в узком смысле, связывает психосоматические расстройства как феномен с психогенным воздействием и, соответственно, давая определение, излишне психологизирует этиопатогенетическую зависимость, чаще исходя из факта нормального эмоционального реагирования, редко патологического (аффективного) и еще реже эндогенного развития аффективных с вегетативными проявлениями нарушений.
На наш взгляд, при краткой и исчерпывающей характеристике психосоматических проявлений в широком смысле следует конкретизировать генез соматических расстройств за счет введения понятия, характеризующего уровень психического поражения, — аффективный. Соответственно, более точным в патогенетическом отношении является следующее определение: психосоматические расстройства — расстройства функций органов и систем, обусловленные психическими, в частности, аффективными, нарушениями, которые возникают в функционально перегруженных, конституционально-неполноценных или поврежденных висцеральных системах.

Более существенные различия гомеостатических показателей — в группах больных с вегетативными нарушениями, обусловленными депрессиями различного (эндогенного, соматогенного, психогенного) происхождения. Если при эндогенной депрессии у всех детей с вегетативными расстройствами отмечается нарушение гомеостаза, с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и парасимпатического в соотношении 1:5, то при соматогенной депрессии с вегетативными расстройствами соотношение нерг мального и нарушенного гомеостаза 1:16, а преобладания тонуса симпатического и парасимпатического тонуса отделов вегетативной нервной системы соотносятся как 1:2, в группе больных с психогенной депрессией и вегетативными нарушениями соотношение нормального и нарушенного гомеостаза, как и нарушений с преобладанием тонуса одного из отделов вегетативной нервной системы, повторяет изменения в изученном контингенте больных детей.
Показатели гомеостаза в зависимости от степени выраженности депрессивных расстройств следующие: при мало выраженной депрессии (субдепрессии) соотношение нарушенного и нормального гомеостаза, а также соотношение симпатикотонии и парасимпатико-тонии такое же, как в контингенте, тогда как при скрытой депрессии у всех больных гомеостаз нарушен, а соотношение симпатикотонии и парасимпатикотонии составляет 1:9. При умеренно выраженной депрессии отмечается некоторое увеличение числа больных с нормальным гомеостазом и соотношение его с нарушенным составляет 1:7 при некотором возрастании числа нарушений гомеостаза за счет преобладания тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы с достижением соотношения с парасимпатическим 1:1,3.
Нарушение гомеостаза у детей с вегетативными расстройствами и различными типологическими вариантами депрессии характеризуется сходными показателями соотношения нормального и нарушенного гомеостаза у больных с астеническим и астенотревожным вариантами (1:11), нарушением гомеостаза у всех больных с тоскливым вариантом и изменением соотношения с некоторым уменьшением доли нарушенного гомеостаза в сравнении с нормальным при тревожном (1:9) и при тревожно-тоскливом (1:5) вариантах депрессии. Нормальный гомеостаз с нормальной реактивностью отмечается только у единичных больных с астенической, тревожной и асте-нотревожной депрессией, тогда как нарушение гомеостаза с преобладанием тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы изменено следующим образом: при тоскливой депрессии — 1:6, астенической — 1:3, тревожной и ас-тенотревожной — 1:2 и тревожно-тоскливой — 1:1,9.
По длительности существования психической (аффективной) патологии контингент больных подразделялся на три группы. Наиболее представленной является группа больных с продолжительностью депрессии свыше двух лет, в 2,5 раза меньше больных с длительностью заболевания до двух лет и в 11 раз меньше — больных с продолжительностью депрессии до 6 мес. Нарушение гомеостаза с вегетативным оформлением психической патологии в зависимости от длительности депрессии имеет некоторые различия. Так, в наиболее представленной группе больных с длительностью заболевания более двух лет соотношение нормального и нарушенного го-меостаза, как и соотношения симпатикотонии и парасимпатикото-нии, повторяют показатели в изученном контингенте больных. Во второй по величине группе больных при сохранении соотношения нормального и нарушенного гомеостаза отмечается некоторое увеличение частоты симпатикотонии с соответствующим уменьшением представленности парасимпатикотонии. Отличия измененного гомеостаза в группе больных с наименьшей длительностью депрессии (до 6 мес.) более значительны — гомеостаз нарушен у всех больных, в подавляющем большинстве с преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (соотношение симпатикотонии и парасимпатикотонии 1:7).
Таким образом, психовегетативные расстройства у детей связаны с аффективной патологией и соответственно нарушением гомеостаза за счет изменения соотношения влияния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и характера реактивности.
Изменения гомеостатических механизмов вследствие нарушения регуляторных функций нервной системы выявляются практически у всех больных, коррелируют с возрастными особенностями, преимущественными вегетативными нарушениями, а также с длительностью и степенью выраженности психовегетативных расстройств.
Более определенные различия в гомеостазе связаны с характером аффективной патологии, что подчеркивает ее ведущую патогенетическую значимость для вегетативной (психосоматической) патологии у детей. Наиболее выражены изменения гомеостаза при эндогенной депрессии, менее — при соматогенной и еще меньше — при психогенной.
Типологические особенности депрессивных расстройств, особенно тоскливая депрессия, также связаны с изменениями гомеостаза. При меньшей длительности и степени выраженности аффективных расстройств нарушения гомеостаза чаще и преобладание парасимпатикотонии представлено значительней, что определяет частоту функциональных, а не органических нарушений и подчеркивает обратное соотношение депрессивных и вегетативных расстройств при аффективной патологии у детей.

Различная локализация психовегетативных нарушений также характеризуется разными соотношениями нормального и нарушенного гомеостаза. Так, при преимущественных вегетативных расстройствах в пищеварительной системе это соотношение составляет 1:10,3, в кожных покровах — 1:6,5, в двигательной сфере — 1:11,3, в эндокринной системе — 1:9,6, в респираторной — 1:12,9 и при алгических проявлениях — 1:11,7. И хотя кожные покровы наиболее чувствительны в отношении нарушения гомеостаза и могут давать представление об этом уже при первичном осмотре больных, видимо, следует уточнять характер гомеостаза с учетом данных со стороны системы, вегетативные нарушения в которой являются преимущественными на момент обследования, подтверждая это другими методиками.
Казалось бы, степень выраженности вегетативных нарушений и увеличение длительности заболевания должны прямо коррелировать с нарушением гомеостаза, то есть нормальный гомеостаз при большей длительности и органичности вегетативных (соматических) нарушений должен отмечаться реже. Вместе с тем при психосоматических заболеваниях нормальный гомеостаз отмечается чаще, чем при психосоматических реакциях и состояниях, тогда как в соотношении симпатикотонии и парасимпатикотонии доля первой также возрастает при увеличении длительности существования психовегетативных расстройств и не повторяет показателей преобладания тонуса одного из отделов вегетативной нервной системы при увеличении длительности депрессивных расстройств.
Психические расстройства, с которыми сочетаются вегетативные нарушения, в нозологическом плане в двух третях наблюдений представлены депрессивными нарушениями различного генеза, определяющими клиническую картину психического заболевания, а в остальных наблюдениях — психическими заболеваниями, в основном пограничного уровня, в структуре которых депрессия отмечается в виде синдрома или субсиндрома.
У подавляющего большинства детей с вегетативными расстройствами депрессивные нарушения мало выражены и выступают значительно чаще в виде субдепрессии и редко в виде скрытой депрессии, представленной только слабо выраженным аффектом тоски, почти полностью маскированным вегетативными расстройствами. Умеренно выраженная депрессия в вегетативном оформлении встречается у детей в несколько раз реже и характеризуется не только выраженностью и/или полиморфизмом депрессивных расстройств при заметной представленности вегетативных нарушений, но и относительной частотой органических изменений органов и систем. Выраженная депрессия у детей отмечается крайне редко, особенно в сочетании с заметными вегетативными нарушениями. При наличии вегетативных расстройств проявления выраженной депрессии обычно смягчены и не дают полного представления о тяжести аффективной патологии.
Типологические особенности депрессии, лежащей в основе вегетативных расстройств у детей, характеризуются несколько большей частотой относительно простых вариантов — тревожная, астеническая и тоскливая депрессии, особенно на ранних возрастных этапах, тогда как относительно сложные — астенотревожная, тревожно-тоскливая — депрессии чаше отмечаются в пубертате.
Изменение гомеостаза в зависимости от нозологических особенностей психических расстройств характеризуется преобладанием его нарушений в группе больных с собственно аффективными (депрессивными) расстройствами (соотношение нормального и нарушенного гомеостаза 1:20,7) с соответственным уменьшением доли больных с нормальным гомеостазом по сравнению с обследованным контингентом почти в два раза, тогда как соотношение симпатикотонии и пара-симпатикотонии также изменено с увеличением числа больных с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы до соотношения 1:2.
У больных с различными психическими заболеваниями, в структуре которых отмечаются депрессивные расстройства в виде синдрома и субсиндрома с вегетативными нарушениями различной степени выраженности, изменения гомеостаза отмечаются несколько реже (1:5,3), чем в контингенте (нормальный гомеостаз соответственно в 1,6 раза чаще, при нормальной реактивности в 3 раза чаще), и более, чем у больных с собственно депрессивными расстройствами, тогда как число больных с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и парасимпатического выступает в соотношении 1:6,9, т. е. симпатикотония выявляется в 2 раза реже, чем в контингенте, и в 3 раза реже, чем у больных с собственно депрессивными состояниями.

Регулирующая роль центральной нервной системы отражена в поддержании организма в состоянии физиологической нормы (го-меостаз), характеризующимся равным влиянием симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы при нормальной реактивности. Представляется важным для детского возраста определение общей характеристики вегетативной нервной системы: по симпатикотоническому, ваготоническому (парасимпатическому) или смешанному типу. Изменения гомеостаза выражаются в тех или иных вегетативных нарушениях, наиболее адекватно представленных в расстройстве функционирования сердечно-сосудистой системы, которые устанавливаются с помощью кардиоинтервалографии (КИГ), а также на основании изменений кожных покровов — своего рода представительного органа вегетативной нервной системы, особенно в младшем и пубертатном возрасте. При преобладании тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ваготонии) отмечается общая склонность к покраснению кожных покровов, кисти рук циа-нотичны (акроцианоз), влажные и холодные на ощупь, мраморность кожи тела («сосудистое ожерелье»), повышение потливости (общий гипергидроз), склонность к угревой сыпи, нередки различные аллергические реакции, проявления нейродермита. У этих детей также нередко отмечается склонность к задержке жидкости, преходящим отекам на лице (под глазами), полилимфоаденопатии с увеличением миндалин, нередко наличием аденоидов. При преобладании тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (симпатикото-нии) кожные покровы у детей бледные, сухие, сосудистый рисунок не выражен, кожа, особенно кистей рук, холодная, иногда отмечаются экзематозные проявления, зуд. Эти дети чаще худые, чем полные, хотя часто что-то жуют.
Использование данных кардиоинтервалографического исследования позволяет в большинстве случаев с определенностью судить о характере нарушений гомеостаза у больных не только с сердечно-сосудистой патологией, но и с психовегетативными расстройствами в других органах и системах — пищеварительной, респираторной, двигательной, эндокринной, выделительной, речевой, а также с кожными изменениями, нарушениями терморегуляции и алгическими проявлениями.
Обследование большого контингента (665) больных показало, что дети с психовегетативными (психосоматическими) нарушениями в подавляющем большинстве случаев (90,8%) имеют нарушения гомеостаза. У большинства (67,8%) из них отмечаются нарушения гомеостаза с преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, у меньшей части (23%) больных — с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. При этом часто отмечается также разноплановость вегетативного тонуса и реактивности. Так, при преобладании тонуса парасимпатического отдела в подавляющем большинстве случаев выявляется гиперсимпатическая реактивность, реже симпатическая, еще реже асимпатическая и крайне редко нормальная реактивность.А при повышении тонуса симпатического отдела нервной системы преобладает гиперсимпатическая реактивность, незначительно реже отмечается симпатическая, редко асимпатическая и крайне редко нормальная реактивность. Нормальный гомеостаз отмечается у 9,2% больных, также чаше сопровождается гиперсимпатической и симпатической реактивностью, значительно реже асимпатической и крайне редко (0,9% от общего числа наблюдений) нормальной реактивностью. То есть соотношение нормального и нарушенного гомеостаза в контингенте детей с психовегетативными нарушениями составляет 1:9,9, при учете нарушения реактивности 1:110, тогда как соотношение симпатикотонии и ваготонии при нарушении гомеостаза 1:3.
Сравнительные возрастные показатели гомеостаза, полученные с помощью кардиоинтервалографии, у этих детей позволяют отметить колебание соотношения нормального и нарушенного гомеостаза во всех возрастных группах. Так, в раннем детском возрасте (0-4 года) это соотношение составляет 1:11,5, в дошкольном (5-6 лет) — 1:9,9, младшем школьном (7-9 лет) — 1:11,7, предподростковом (10-11 лет) — 1:7,1, младшем подростковом (12-13 лет) — 1:13,1, среднем подростковом (14-15 лет) — 1:11,2 и в старшем подростковом (16-17 лет) — 1:2,8. Таким образом, во всех возрастных периодах отмечается преобладание нарушенного гомеостаза, но доля нормального значительно выше у старших подростков. Также во всех возрастных группах нарушение гомеостаза характеризуется преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: в 0-4 года - 1:3,2; в 5-6 лет - 1:2,9; в 7-9 лет - 1:2,7; в 10-11 лет -1:4,7; в 12-13 лет - 1:4,0; в 14-15 лет - 1:1,3 и в 16-17 лет - 1:2,7. То есть с возрастом (до 13 лет) нарушения гомеостаза происходят за счет относительного повышения влияния парасимпатического отдела, а позже — симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Позже было установлено, что возрастной особенностью вегетативно-висцеральных реакций является большая вагальная окраска в младших возрастных периодах и частота симпатоадреналовых кризов в пубертатном возрасте (Шварков С. Б., 1991),атакже преимущественно перманентный характер вегетативных расстройств в первой и па-роксизмальный характер — во второй возрастной категориях. Это коррелирует с данными психологов о том, что ребенок рождается с одной отрицательной эмоцией и только в процессе дальнейшей жизни происходит постепенная замена отрицательного реагирования положительным (Izard С. Е., 1971). По наблюдениям Н. А. Белоконь, С. Б. Шваркова и др. (1986), исходный вегетативный тонус и реактивность у детей нередко носят разноплановый характер.
Предложенная Н. Б. Курбергером и др. (1985) методика определения состояния вегетативной нервной системы с использованием кардиоинтервалографии для оценки реактивности и тяжести состояния больных детей в значительной степени повысила возможности диагностики и терапии психовегетативных расстройств различной локализации. На основе клинических данных разработаны этапы реабилитации детей и подростков с вегетативными расстройствами (Янакевич Е. Б., Янакевич Б. А., 1989).
Вегетативные изменения у детей, являющиеся следствием психических, а точнее аффективных, расстройств, в структуре которых они  выступают как обязательная составляющая, отмечаются практически во всех органах и системах. Если физиологическое сопровождение эмоций характеризуется слабой выраженностью, кратковременностью и быстрой обратимостью функциональных изменений в отдельных системах, чаще кожной, респираторной, двигательной, сердечно-сосудистой, то вегетативное оформление патологических эмоций (аффектов) более выражено, продолжительно, обратимо не в полной мере и иногда сопровождается длительными функциональными расстройствами или даже возникновением органических изменений отдельных органов.

Изучались также вегетативные нарушения при шизофрении и астенодепрессивных состояниях экзогенно-органического генеза. В частности, при шизофрении Е. А. Попов (1948) установил нарушение гомеостаза с преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и, более того, экспериментально вызвал кататоноподобный синдром, сопровождаемый резко выраженными симптомами парасимпатического характера у собак, вводя им внутривенно мочу больных с кататоническими проявлениями. При описании другой формы аффективных нарушений, зависящих от поражения центральных вегетативных механизмов — астенодепрессивных нарушений, обусловленных коммоционными поражениями головного мозга и связанных со снижением деятельности анимальной нервной системы, невропатологами отмечались разнообразные симптомы раздражения вегетативной нервной системы, проявляющиеся в игре вазомоторов, усилении саливации или резком повышении пиломоторных рефлексов, в форме вегетативно-вестибулярных кризов с припадками головокружения, алгичес-кого вегетативного синдрома и в виде гипоталамических кризов (Четвериков Н. С, 1948).
Видные представители психиатрии (Гиляровский В. А., 1946) и неврологии (Четвериков Н. С, 1948) обращали внимание исследователей на необходимость решения проблемы сочетания психических и вегетативных нарушений в плане уточнения психического или неврологического начала, что в свете полученных к тому времени данных было не совсем ясным. Эта полемика в то время отражала более тонкие взаимоотношения функционального и органического в клинической картине одних и тех же состояний, причины которых различны или выявляются почти одновременно.
Альтернативность постановки вопроса — или психогенное (функциональное), или органическое — позднее признается Н. К. Бого-леповым (1973) неправильной, поскольку те или иные симптомы могут сосуществовать в совокупности, тем более что понятие «функциональное»- и «истерическое» не совпадают, первое гораздо шире второго. Разграничению генеза состояния помогают как анализ клинического поведения больного, так и параклинические исследования. В большом числе данных, свидетельствующих и о вегетативном генезе психических, и о психогенном происхождении вегетативных расстройств, не всегда можно объективизировать суть происходящего.
Многие монографические исследования были посвящены вопросам соотношения психических и вегетативных нарушений при различных заболеваниях, в том числе роли вегетативной нервной системы в возникновении аффективных и других психических расстройств. Разрабатывалась проблема «висцерального мозга» (Ас-твацатуров М. И.,1936; Айрапетьянц Э. Ш., 1963; Козловская М. М., Вальдман А. В., 1972; Захаржевский В. Б., 1990 и др.) с определением мозгового субстрата эмоций. Было установлено, что вегетативные нарушения в подавляющем большинстве случаев обусловлены психическими расстройствами, т. е. носят психовегетативный характер, особую роль в таких случаях играет тревожный аффект, очевидна также роль депрессии. Отмечено, что вегетативные расстройства, как правило, отсутствуют при наличии грубых деструктивных поражений мозга, здесь обычно наблюдаются легкие синдромы мозговой недостаточности (Вейн А. М. и др., 1981). Кроме того, формула психических и соматических взаимоотношений или перехода психических нарушений в соматические имеет трех-, а не двучленный характер: психические нарушения — изменения в вегетативной и эндокринной системах — соматические расстройства (Вейн А. М., 1991).
В целом исследования, посвященные изучению аффективной патологии и сочетающихся с ними вегетативных расстройств у взрослых, показали морфологическое единство их происхождения и неразрывность клинических проявлений, что, в общем, используется в лечении. При непосредственном воздействии на одну из составляющих клинических проявлений психического или неврологического заболевания нередко достигается более полный терапевтический эффект, хотя вопрос об адекватности терапии еще остается открытым.
Психиатрический аспект вегетативных нарушений у детей в определенной степени с нозологической трактовкой и размыванием одновременно граней специфичности проявлений психических и вегетативных расстройств разрабатывался детскими психиатрами как самостоятельно, так и на основе данных, полученных при обследовании больных зрелого возраста.
Изучение вегетативных нарушений у детей в норме показало их изменчивость не только у различных детей, но и у одного и того же ребенка в разное время (Эпштейн Н. А. ,1925). Более того, известный педиатр Н. С. Маслов (1948) отмечает непрерывное изменение вегетатики у детей. В начале изучения вегетативных проявлений у детей раннего возраста, исходя из склонности к тахикардии, гипертонии, извращению рефлексов Ашнера, белого дермографизма и т. п., было сделано предположение о преобладании тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Раскрывая сущность вегетативного обеспечения жизнедеятельности на раннем возрастном этапе, А. X. Хамидуллина (1966) подчеркивает, что у детей • грудного возраста вегетативные рефлексы вагальной группы в отличие от взрослых возникают при раздражении малой силы, через короткий скрытый период. Отличаются они интенсивностью, распространенностью и продолжительностью эффекта. Вместе с тем нет основания считать ребенка грудного возраста находящимся под повышенным тонусом какого-то одного отдела вегетативной нервной системы в смысле «симпатикотониш» или «ваготонии». Правильнее считать, что в грудном возрасте вегетативная нервная система в целом легко возбудима, возбуждение одного отдела ее переходит на другой, генерализуется, вызывая стойкую обобщенную реакцию. Важной особенностью вегетативных нервных эффектов у детей грудного возраста являются реакции, наблюдаемые у взрослых людей при функциональных нарушениях нервной деятельности или при патологических состояниях, связанных с органическим поражением нервной системы.

На сочетание психических и вегетативных нарушений при различных заболеваниях обращали внимание многие исследователи на протяжении всего периода развития медицины, в частности, невропатологии и психиатрии. Вначале это было связано с противопоставлением психического и соматического (души и тела), с подчеркиванием примата одного вида нарушений и исключением роли других. Такое положение как бы подтверждалось тем, что при возникновении тяжелых соматических заболеваний исчезали психические нарушения и наоборот: при возникновении выраженных психических расстройств соматические отходили на задний план. Позднее исследователи все чаще стали обращать внимание на те или иные вегетативные нарушения при психических заболеваниях, которые иногда занимали существенное место в клинической картине. В большей степени это было заметно при изучении выраженной аффективной патологии, в частности маниакально-депрессивного психоза (Diehl, 1904; Binswanger О. L, 1908; Кутании М. П., 1914; Харченко С. И., 1928; Израелович 3. И, 1929; Brill, 1946; Протопопов В. П., 1948 и др.). К тому же были описаны энцефалиты, клиническая картина которых включала наряду с неврологическими (вегетативными) выраженные аффективные нарушения, напоминающие маниакально-депрессивный психоз (Голант Р. Я., 1941). При этом некоторые исследователи утверждали, что маниакально-депрессивный психоз имеет вегетативный генез (Rosenfeld M., 1938; Hess W., 1954,1965 и др.). В. П.Протопоповым (1920) была выделена триада вегетативных симпатикотонических нарушений (тахикардия, расширение зрачков, склонность к запорам) как обязательный признак депрессии. Изучение слабо выраженной формы эндогенных аффективных нарушений — циклотимии — обратило внимание психиатров на большую частоту вегетативных расстройств, чем при выраженной аффективной патологии, с нередким преобладанием их над депрессивными проявлениями, и это позволило сделать вывод, что соматовегетатив-ные (сердечно-сосудистые, кожные, цефалгические) нарушения, идентичные тем, которые в большинстве случаев рассматриваются интернистами как кардионевроз, экзема, аллергии, мигрень, являются составляющими циклотимии (Каннабих Ю. В., 1914). Известный терапевт Д. Д. Плетнев (1927) описал язвенную болезнь как проявление слабо выраженных аффективных расстройств и высказал предположение, что при оценке соматической и психической патологии роли психических расстройств уделяется слишком мало внимания. По преобладанию вегетативной симптоматики R. Lemke (1949) выделил вид депрессивных расстройств, названный им вегетативной депрессией. Позже П. К. Анохин (1974) подчеркивал, что по вегета-тике можно судить о наличии депрессии.
Вегетативно-висцеральные нарушения отмечались и изучались невропатологами при некоторых неврозах. Так, J. V. Charcot (1888) с сотрудниками много внимания уделял двигательным расстройствам при истерии, другие специалисты исследовали функциональные нерушения при различных формах невротических расстройств (Janet P., 1912; DejerineJ., Gauckler E., 1912; Dubois P., 1912; Истаматова Т. С, 1958; Rubin L. S., 1965; Дюкова Г. М., 1991 и др.). Ими подчеркивалась относительная частота вегетативных расстройств при этом виде психической патологии. Описывались также отдельные синдромаль-ные нарушения вегетатики, в частности терморегуляции, получившие названия ритмический невроз, термоневроз, а также неврозы органов (кардионевроз), моносимптомные (моносистемные) неврозы, выделенные на основе психогенных функциональных расстройств (Хорошко В. Д., 1929; Черногубов Б. А., 1935 и др.).

Уточнение факторов, способствующих возникновению психосоматических расстройств у детей с делением их на генетические, церебрально-органические и психосоциальные, дает представление о сложности патогенеза этого вида психической патологии детства.
Из генетических факторов риска наиболее значимы личностные особенности больных — акцентуированные черты характера (эмоционально-лабильный, истерический и лабильно-истерический типы), которые отмечаются в подавляющем большинстве (более 90%) случаев, несколько реже выявляются патологические особенности личности у родителей, причем у матерей отклонения в характере отмечаются в два раза чаще, чем у отцов, почти половина родственников больных страдает психосоматическими расстройствами, а четверть — с поражением тех же органов и систем, и лишь у шестой части детей выявляется отягощенность наследственности психическими, преимущественно непсихотического уровня, заболеваниями. В среднем выделяется от двух до трех (2,6) генетических фактор.
Психосоциальные факторы риска наиболее представлены патологическим воспитанием (гиперпротекция или кумир семьи), нарушением системы мать-дитя, наличием братьев и сестер, посещением детских учреждений, менее значимы психоэмоциональные перегрузки, неполная семья, алкоголизация родителейл конфликты в семье, смерть родителей или родственников, болезнь близких, изменение стереотипа общения. В среднем выделяется от двух до трех (2,6) психосоциальных фактор.
Из церебрально-органических факторов очень часто выявляется патологически измененная «почва» в виде минимальной мозговой дисфункции, несколько реже нарушения беременности и родов, патология новорожденного, нарушения вскармливания, психопатологические проявления на первом году жизни, нарушения психомоторного развития, травмы, операции и тяжелые соматические заболевания. В среднем выявляется 3,0 церебрально-органических фактора.
Наличие церебрально-органических факторов риска возникновения психосоматических расстройств обычно подтверждается пара-клинически: по данным электроэнцефалографии, у большинства больных отмечаются незначительные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с проявлением эпилеп-тиформной активности при гипервентиляции, у части (незначительного числа больных) — изменения электрической активности по эпилептическому типу с наличием очагов судорожной готовности; реоэнцефалографическое исследование выявляет почти у всех обследованных асимметрию кровотока с изменением (повышением или понижением, а часто сочетанным) тонуса сосудов среднего и мелкого калибра бассейна сонных и позвоночных артерий, а также затруднением венозного оттока; по данным электромиографии, у подавляющего большинства обследованных — нарушения надсегментарных влияний и только у незначительной части больных имеются указания на дегенеративные изменения в некоторых отделах периферической нервной системы; компьютерная томография иногда устанавливает у больных кистозные и дегенеративно-атрофические изменения головного мозга.
Анализ факторов риска возникновения психосоматических расстройств у детей позволяет отметить их высокую частоту (в среднем 8,2 фактора на одного больного) при значительном, статистически достоверном преобладании биологических факторов (5,6), тогда как в структуре биологических расстройств церебрально-органические факторы риска выявляются несколько чаще, чем генетические. Из числа факторов риска обязательным для психосоматических расстройств детско-подросткового возраста является фактор онтогенеза, который учитывает особенности периода развития индивидуума и морфо-функциональные особенности организма и преимущественного нервно-психического реагирования, несфор-мированность или нарушения адаптационных механизмов, особенно в периоды возрастных кризов, подтверждающиеся большей выявляемостью психосоматических расстройств в младшем школьном (второй возрастной криз) и пубертатном (третий возрастной криз) возрастах, а также отклонения в соматическом состоянии.
Онтогенетический характер формирования психосоматических расстройств у детей и подростков подтверждается возникновением этих расстройств в отдельных системах, созревающих в определенный период и соответственно испытывающих значительные функциональные перегрузки, а также частотой возникновения и степенью выраженности психосоматических расстройств в отдельные возрастные периоды.
Из числа значимых экзогенных факторов риска возникновения психосоматических расстройств на ранних возрастных этапах онтогенеза можно выделить позднее антенатальное и раннее постнаталь-ное воздействие с импринтингом, травмы, интоксикации, перенапряжение висцеральных систем и другие факторы.

Относительно редким вариантом динамики невротической депрессии у детей и подростков является поступательное, не всегда связанное с ситуацией, нарастание депрессивных расстройств, возникших относительно поздно, в 9-10-летнем возрасте, с усилением выраженности тоскливого аффекта и усложнением клинической картины за счет усиления других проявлений аффективного регистра, а именно тревоги, т. е. происходит постепенная эндогенизация психо-генно обусловленной невротической депрессии, которая спустя 4-5 лет характеризуется как тревожно-тоскливая, с учащением депрессивных эпизодов, не детерминированных происходящими событиями, иногда становлением типичного суточного ритма и возможно с возникновением на фоне дистимии эпизодов выраженного депрессивного приступа или с переходом в циклотимию на более поздних возрастных этапах.
Значительно реже, в основном в подростковом возрасте, происходит изменение клинической картины невротической депрессии за счет нарастания выраженности акцентуированных черт характера, обычно при длительности депрессивных расстройств в 4-5 лет и стабильности неблагоприятных условий, с формированием патологических личностных особенностей (черт характера) с возможным (вероятным) становлением соответствующих (истерических, астенических) психопатий при некотором незначительном усилении полиморфизма — появлении астенотревожного, в редких случаях тревожно-тоскливого варианта депрессии и повышения степени выраженности до умеренной депрессии, которая на отдаленных этапах выступает как сопутствующее патохарактерологическому развитию аффективное расстройство. При этом на всем протяжении формирования патологических черт характера соматизация невротической депрессии остается относительно слабо выраженной нередко с охватом большого количества органов и систем, чаще всего — двигательной, респираторной, сердечно-сосудистой.
Таким образом, течение невротической депрессии у детей характеризуется наличием двух этапов и если на первом (начальном) этапе, длительностью до четырех лет, чаще отмечается благоприятная динамика аффективных расстройств с выздоровлением, то второй (последующий) отражает неблагоприятную динамику с нарастанием соматизации, реже эндогенизации и патохарактерологизации.

Сравнение частоты факторов риска по группам больных с различными вариантами динамики невротической депрессии показало, что для варианта с соматизацией характерна меньшая отягощенность психической патологией и большая, чем в других группах, психосоматической (в той же системе), особенно в подгруппе с постепенно формирующимися психосоматическими заболеваниями, а также меньшая частота патологических личностных особенностей у отцов, большая частота нарушений вскармливания, частое нарушение системы мать-дитя, особенно в случаях постепенного развития психосоматических заболеваний.
В группе больных с вариантом динамики, характеризующимся эндогенизацией невротической депрессии, отмечается большая отягощенность наследственности психическими, особенно непсихотическими, заболеваниями и меньшая — психосоматическими, большая частота психопатологических проявлений на первом году жизни с преимущественной гипоактивностью, меньшая — частота резидуально-органической недостаточности ЦНС, при высокой частоте тяжелых заболеваний, операций и травм и относительно менее заметной представленностью психосоциальных факторов риска .
При патохарактерологизации невротической депрессии существенными факторами риска являются: психосоматическая наследственность, патология беременности и родов, отклонения в психомоторном развитии, резидуально-органическая недостаточность ЦНС, нарушения воспитания и психоэмоциональные перегрузки (различия достоверны, в основном, с острой соматизацией и эндоге-низацией).
Изменение невротической депрессии после 4-6 лет существования у части детей и подростков с неблагоприятной динамикой происходит в трех направлениях.
Наиболее часто динамика характеризуется нарастанием сомати-зации невротической депрессии, при которой уже на ранних этапах возникновения отмечается преобладание соматовегетативных расстройств в одной из систем, чаще пищеварительной или кожной, с относительно быстрым, в среднем на 5-6 году существования, то есть в 10-11-летнем возрасте, становлением психосоматического заболевания. При этом происходит некоторая редукция или фиксация на прежнем уровне выраженности и сложности депрессивных расстройств с большей степенью их маскированности соматическими нарушениями, но вместе с тем соотношение депрессивных и соматических нарушений может меняться в зависимости от усиления или уменьшения психотравмирующего воздействия и характера его переживания (изживания). В большинстве случаев постепенного развития психовегетативных нарушений можно отметить определенную этапноеть. Первому этапу свойственны эпизодичность, слабая выраженность и кратковременность симптомов нарушенного вследствие психогенного воздействия функционирования единичных органов или систем, без признаков их органического поражения, отмечающиеся, как правило, в дошкольном возрасте. Этот этап квалифицируется как психосоматические реакции и в значительной мере напоминает непатологическое реагирование. В то же время он отличается тем, что относительно фиксирован, устойчив, дезадаптирует индивида за счет как аффективных, так и соматических нарушений, может проявляться в различных органах и системах, тогда как физиологическое оформление эмоций, как правило, также кратковременное и невыраженное, ограничивается сердечно-сосудистой, респираторной и кожной системами. Второй этап характеризуется большей частотой, выраженностью и обязательно относительной продолжительностью существования аффективных и соматических (с частичным нарушением функций «пораженных» органов и даже незначительными органическими изменениями их) нарушений при определенной тенденции к синдромообразованию, формированию локализованного психосоматического состояния. На протяжении второго этапа у большинства больных отмечается формирование выраженной и стойкой органической патологии органа или системы — психосоматического заболевания, роль аффективной патологии в структуре которого сводится к провоцированию обострений или декомпенсаций. Возникновение психосоматического заболевания происходит чаще при моносистемном, продолжительном развитии, тогда как полисистемность проявлении с относительно слабой выраженностью психосоматических расстройств свидетельствует о более благоприятном прогнозе в плане возникновения психосоматического заболевания на отдаленном этапе развития психогенной депрессии невротического уровня, при этом становление депрессивных состояний или патологических личностных особенностей в данных случаях более вероятно. Если на первом этапе возможна спонтанная и тем более полная терапевтическая редукция аффективных и соматических расстройств, то на втором — лишь терапевтическая, а на третьем — только терапевтически достигнутое состояние компенсации или улучшение. Реже соматизация происходит относительно остро с возникновением язвы желудка, сахарного диабета, развитием тотальной алопеции, когда вследствие выраженного аффективного реагирования (сим-пато-адреналовый криз) на фоне невротических депрессивных расстройств происходит органическое повреждение отдельных органов со стойким нарушением функций.

Newer Posts »