Несколько иная классификация, в более широком смысле понимания, психосоматических (соматоформных) расстройств предложена А. Б. Смулевичем и др. (1999) на основе МКБ-10. Авторы отмечают, что психосоматические расстройства могут классифицироваться в следующих разделах: F0 «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (кластеры F04-F07.); F4 «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» (кластер F43, рубрики F44.4-F44.7. кластера F44, соответствующие психогениям, и выделяемые в самостоятельный кластер F45 соматоформные расстройства); F5 «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (такие рубрики кластера F52. как 52.о- «отсутствие или потеря» полового влечения). Ими также выделяются четыре типа состояний, отражающих структуру психосоматических соотношений: 1) Соматизиро-ванные психические реакции (соматоформные реакции), формирующиеся без участия соматической патологии в рамках образования невротического либо конституционального регистра (неврозы, невропатии), 2) Психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее возникает в качестве пси-хотравмирующето события) и относящиеся к группе реактивных состояний, 3) Реакция по типу симптоматической лабильности — пси-хогенно спровоцированная, связанная с констелляцией социальных и ситуационных факторов, манифестация либо экзацербация проявлений соматического заболевания (психосоматическое заболевание в традиционном, узком понимании термина) и 4) Реакции экзогенного типа (соматогении), манифестирующие вследствие воздействия соматической вредности (реализуемые на патогенетической основе) и относящиеся к категории симптоматических психозов.
Выделение соматоформных расстройств как наднозологической категории (Смулевич А. Б., Тиганов А. С, Дубницкая Э. Б. и др., 1992) наряду с положительными моментами имеет и отрицательные в том плане, что предполагает проведение лечения соответствующих расстройств без учета их нозологии. Ошибочность такого подхода ранее была убедительно доказана отечественными авторами (Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1988).
Представляется очевидным, что дальнейший прогресс в изучении соматоформных (психосоматических) расстройств невозможен без учета и интеграции трех аспектов проблемы — нозологического, син-дромального и личностного (Гиндикин В. Я., 2000).
Пожалуй, наиболее важен нозологический аспект. Применительно к исследованию взаимозависимости психических и соматических заболеваний В. Я. Гиндикин (2000) выделяет три варианта: 1-й — относительно независимое возникновение соматических и психических расстройств; 2-й — с превалированием этиологической и патогенетической роли психического фактора; 3-й — с превалированием этиологической и патогенетической роли соматического фактора. Собственно психосоматические расстройства относятся к 2-му варианту. В частности, к нему относятся следующие типичные психосоматические заболевания: бронхиальная астма (F54, J45.9), язва желудка (F54, К25), язва двенадцатиперстной кишки (F54, К26), язвенный колит (F54, К51), гипертоническая болезнь (F45.9), мигрень (F54, G43), гипертиреоидизм (F06), дерматит или экзема (F54, L23-L25). Этот вариант психических и соматических взаимоотношений В. Я. Гиндикин (2000) подразделяет на три подгруппы. Первая подгруппа — ранние возрастные функциональные психические расстройства: тикозные (F95), неорганический энурез (F98.0), нергани-ческий энкопрез (F98.1), расстройства питания в младенчестве и детстве (F98.3), стереотипные двигательные расстройства (F98.4), речь взахлеб (F98.6). Вторая подгруппа — соматоформные расстройства (F4) невротического уровня, выступающие вследствие психогений в рамках следующих нозологических единиц: невротических реакций и неврозов (F4), психогенных депрессий (F32.01, F33.01), невротических развитии (F48.8), невротических реакций у психопатических личностей (F4 и F60). В том случае, если соматоформные расстройства выступают в рамках фазовых состояний при психопатиях, используются шифры F60, F32.01, F32.ll, в рамках ипохондрического развития личности — F45.2. К третьей подгруппе могут быть отнесены расстройства, которые целесообразно назвать пси-хозосоматическими, так как в этих случаях соматизированные психические расстройства представляют собой основное клиническое выражение психозов: шизофрении (F20, F32.01, F32.11), маниакально-депрессивного психоза (F33.ll, F34.0), эндореактивной дисти-мии (F34.1), реактивных психозов (F34.11). Классифицируя таким образом соматоформные (психосоматические) состояния в широком смысле, В. Я. Гиндикин (2000) подчеркивает, что клиницисту важно определить, развивается ли соматизированное психическое расстройство вследствие психогений, является ли оно выражением фазы экзацербации болезни или исходного, то есть конечного состояния.
Как справедливо отмечается, отечественные психиатры привыкли рассматривать психосоматические состояния прежде всего в различных нозологических рамках, при этом соматоформные расстройства диагностировались в виде маскированной депрессии, неврозов и психозов. Нельзя не признать, что с точки зрения выбора терапии и прогноза ее эффективности этот подход представляется значительно более оправданным и прагматичным (Мосолов С. Н., 1995).