На ранних этапах нозологической дифференциации, отмечая частоту соматических нарушений (недостаточный аппетит, рвота, тики) у детей при неврозах, рекомендуются общеукрепляющие и воспитательные мероприятия, лишь в крайних случаях использование седа-тивных средств, в первую очередь, брома (М. И. Иогихес, 1929). В дальнейшем при симптомах и симптомокомплексах психогенного происхождения — анорексии, «нервном» кашле, невротических сосудисто-вегетативных явлениях, энурезе и энкопрезе, тиках, заикании и других — также используются, в основном, воспитательные и психотерапевтические воздействия, общеукрепляющие и симптоматические средства (Симеон Т. П. и др., 1935). Необходимость сочетания психотерапии с медикаментозным лечением функциональных нарушений у детей подчеркивается и в других трудах отечественных исследователей (Озерецкий Н. И., 1938; Симеон Т. П., 1958; Сухарева Г. Е., 1959 и др.).
Использовались также физиотерапевтические методы: психогенные нарушения выделительных функций — ночное недержание мочи — успешно лечили электросном (Рабичев Л. Я., 1958).
С появлением психотропных препаратов и введением их в практику детской психиатрии появляются сообщения об эффективности их при сопутствующих психическим соматических расстройствах. Так, было отмечено, что лечение тераленом психически больных с аллергическими заболеваниями (бронхиальной астмой) приводило не только к улучшению психического состояния, но и урежению астматических приступов (Еэреликов А. П. и др., 1970).
Все чаще седативные средства используются при лечении неврозов с соматическими нарушениями, выступающими в качестве основного признака заболевания. При этом применяются различные транквилизаторы и нейролептики обычно с достаточной степенью эффективности. Как пишет Ковалев В. В. (1979), «хотя эмоциональные расстройства в том или ином виде всегда входят в структуру невротических реакций и состояний, что обусловлено эмоциональным генезом неврозов, однако в силу их малой дифференцированности и рудиментарности они часто находятся на втором плане и не определяют клинической картины психогенного заболевания» (стр. 156). Поэтому он рекомендует при системных неврозах (невротическое заикание, тики, расстройства сна, нервная анорексия, энурез, энкоп-рез) седативные, транквилизирующие средства и нейролептики, а антидепрессанты — при энурезе, но только как регуляторы сна.
И до последнего времени при комплексном лечении тикозных ш-перкинезов в качестве медикаментозных средств используются транквилизаторы, галоперидол и люминал (Борисова Н. П. и др., 1986; Малышев Ю. И., 1986).
Наряду с этим эффективность использования малых транквилизаторов отмечается при хронических энтероколитах у детей (Богда-саров В. Г., Туляганова X. Н., 1983). По данным Н. А. Белоконь и др. (1986), нейрогенная тахикардия у детей в 60% случаев купируется транквилизаторами.
Последнее десятилетие наряду с транквилизаторами нередко используются другие психотропные препараты. В частности, комплексная реабилитация вегетативно-сосудистых нарушений при неврозах детского возраста с использованием физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры в качестве медикаментозной терапии предусматривает применение валерианы, пустырника, боярышника, транквилизаторов и антидепрессантов в возрастных дозировках (Кабанова Л. А. и др., 1994).
Высокую (89%) эффективность дифференцированной психофармакотерапии (мезапам, сибазон, феназепам, азафен, эглонил, гало-перидол, пирацетам) у детей, страдающих соматическими заболеваниями, отмечает И. К Шац (1990). Использование антидепрессантов с учетом роли депрессии и ее типологических особенностей привело к достижению положительного эффекта в амбулаторной практике у всех детей и подростков с гастроэнтерологической патологией, а выздоровление и значительное улучшение было достигнуто у 76% больных (Боброва Н. А., 2000).
В зарубежной практике при психосоматических расстройствах у детей значительно чаще используется психодинамическая терапия. Вместе с тем, учитывая роль депрессии в генезе невротического недержания мочи у детей, с успехом применяется один из трициклических антидепрессантов— имипрамин (Minister A. et aL, 1961; EpsteinS.J., Quevedo A. de, 1964; Haggkmd Т. В., 1966; Maxwell C, 1971 и др.), что в общем-то с учетом роли сна в восстановлении гомеостаза не всегда эффективно в долгосрочном плане.
Исходя из наличия у подростков с бронхиальной астмой депрессивных расстройств, М. А. Бебчук, В. Е. Житловский (1988) рекомендуют использовать при лечении этого психосоматического заболевания трициклические антидепрессанты.
Д. Н. Исаев (2000) в своей монографии «Психосоматические расстройства у детей» наряду с психотерапией (суггестивной, рациональной, аутогенной, поведенческой, установления обратных биологических связей и др.) рекомендует использовать стресс-протекторы, адаптогены, анксиолитики, антидепрессанты, нейролептики и другие лекарственные препараты. Автор делает излишний, на наш взгляд, упор на роль личности в генезе этого вида патологии и предлагает использовать в большей степени психотерапию, что эффективно при психосоматических реакциях и даже играет профилактическую роль, тогда как при психосоматических состояниях и заболеваниях более значимо, на наш взгляд, использование в комплексе психотропных средств с обязательным дифференцированным применением антидепрессантов в сочетании с психотерапией. Останавливаясь на принципах психофармакотерапии, Д. Н. Исаев (2000) подчеркивает, что необходимо четко представлять эффект того или иного лекарственного препарата. Касаясь болевых проявлений, он отмечает эффективность транквилизаторов у больных с абдоминальными болями, возникающими в «школьной ситуации», симптоматический эффект этих средств у конституционально-тревожных личностей и отсутствие эффекта от применения транквилизаторов в случае развития болей по истерическим механизмам. Эффективность психофармакотерапии будет тем выше, чем большее значение в патогенезе заболевания имеют психофизиологические и меньшее — содержательно-личностные, экзистенциальные механизмы.
Шаблонность подхода, что психозы следует лечить нейролептиками, неврозы — транквилизаторами, а депрессии — антидепрессантами, длительное время не позволяла использовать психотропные средства при лечении психогенно обусловленных соматических расстройств с должной эффективностью. И даже сегодня, когда аффективный генез психосоматических расстройств общепризнан, отголоски этого положения еще дают о себе знать.
Нами неоднократно подчеркивалось значение депрессии в патогенезе психосоматических расстройств у детей и подростков (Антропов Ю. Ф., 1994,1997; Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С, 1999) и, исходя из этого, разработаны клинико-динамические и патогенетические принципы и методические подходы в терапии психосоматической патологии детского возраста.
Вместе с тем, несмотря на установление ведущей роли депрессивных нарушений в генезе психосоматических расстройств у детей, медикаментозная терапия с использованием психотропных средств чаще ограничивается применением транквилизаторов, реже — нейролептиков и ноотропов. Антидепрессанты все еще используются редко и, как правило, без учета особенностей депрессивных расстройств.