В детской практике при классификации психосоматических (соматоформных) расстройств на основе МКБ-10 есть смысл руководствоваться положениями, приводимыми в клинических описаниях и указаниях по диагностике МКБ-10, а также данными, приводимыми А. Б. Смулевичем и др. (1999), в которых для шифровки выделяются кластеры F43 (рубрики F43.20-F43.22); F45; F50 (отдельные рубрики), а также кластер F54, предназначенный для диагностирования соматических заболеваний, связанных с эмоциональными нарушениями и дополнительным кодированием из других глав МКБ-10, которые приводятся в клинических описаниях и указаниях по диагностике (1994), но, на наш взгляд, в связи с частыми психогенными нарушениями менструального цикла они должны быть дополнены кластером N91 (разделы F54, N91.0; - первичная аменорея в пубертатном периодеиР54, N91.1 —вторичная аменорея) и N92.2 — обильные менструации в пубертатном периоде, а также кластером L63 — алопеция, разделы L63.0-63.2.63.9, так как эти состояния также аффектогенно обусловлены. Обязательно выделение ранних возрастных функциональных психических расстройств: тикозные (F95), неорганический энурез (F98.0), неорганический энкопрез (F98.1), расстройства питания в младенчестве и детстве (F98.2), поедание несъедобного (F98.3), стереотипные двигательные расстройства, заикание (F98.5), речь взахлеб (F98.6). Кроме того, учитывая аффек-тогенное (депрессогенное) происхождение подавляющего большийства психосоматических (соматоформных) расстройств у детей, необходимо использовать кластеры F32 «Депрессивный эпизод» (рубрики F32.01 — легкий депрессивный эпизод с соматическими симптомами и F32.11 — умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами), а также F34 (рубрика Р34.1-дистимия), тем более, что выделение дистимии не имеет нозологического обоснования (Дуб-ницкая Э. Б., 1997). Предложения кодировать психосоматические состояния под рубрикой физического состояния в определенной мере снижают возможности терапии, сводя ее к симптоматической.
Исходя из недостаточности для выбора адекватной (патогенетической) терапии предложенных классификаций психосоматических расстройств у детей и подростков, нами разработана и используется в клинической практике базирующаяся как на анатомо-физиологическом (локализационном), так и на патогенетическом принципе классификация, в которой учитывается не только степень выраженности соматических нарушений, но и основной патогенетический фактор — депрессивные расстройства. Положенный в основу типологии психосоматических расстройств у детей анатомо-физиологи-ческий принцип требует, наряду с локализацией, установления качественных и количественных особенностей психосоматических проявлений, их распространенности по органам и системам, тогда как выделение аффективной патологии в качестве основного патогенетического звена с учетом степени клинической выраженности, гене-за и качественных особенностей депрессивных нарушений позволяет проводить патогенетически обоснованную и высокоэффективную терапию.
1. По локализации нами выделяются психосоматические нарушения пищеварительной, кожной, двигательной, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, нарушения терморегуляции, речи и выделительных функций и алгические проявления психосоматического характера с относительно кратковременной фиксацией в каком-либо органе или системе.
2. По качественным и количественным особенностям патологических проявлений — психосоматические реакции, состояния и психосоматические заболевания.
3. По распространенности — условно моносистемные и полисистемные психосоматические (функциональные) расстройства, так как при этом поражается не только соматическая, но и психическая сфера.4. По степени клинической выраженности депрессивных проявлений — субдепрессия, скрытая депрессия, средне выраженная депрессия (дистимия, дисфория) и выраженная депрессия.
5. По генезу депрессивных нарушений — эндогенная, психогенная и резидуально-органическая депрессия.
6. По качественным особенностям (синдромальной структуре), лежащим в основе психосоматических и сопутствующих им аффективных (депрессивных) расстройств, — астеническая, тревожная, тоскливая и смешанная (астенотревожная и тревожно-тоскливая) депрессии.
Если локализация психосоматических расстройств при их моносистемном характере устанавливается относительно легко по предъявлению жалоб, то при полисистемном характере соматических, обусловленных аффективными расстройствами, нарушений нередко возникает трудность в выделении ведущей соматической патологии. Исходя из клинических особенностей психогенно обусловленных соматических расстройств и характера эмоциональных нарушений, можно разграничить физиологические вегетососудистые реакции и патологические психосоматические состояния. Так, эпизодические, редкие, невыраженные функциональные нарушения на фоне незначительного, кратковременного эмоционального проявления являются адаптационной реакцией и не должны расцениваться как психосоматические расстройства. Учащение, фиксация при усилении как соматических, так и аффективных проявлений, свидетельствуют о наличии психосоматических реакций. Что касается психосоматических состояний и тем более заболеваний, то клинические проявления их — частичная или полная параклиническая верификация — с определенностью свидетельствуют о патологии.